ROMATIZMAL ATES VE STREPTOKOK ENFEKSIYONU SONRASI GELISEN ARTRIT ( REAKTIF ARTRIT)

Nedir?
Romatizmal ates (kalp romatizmasi), streptokok mikrobunun tetikledigi bir hastalik olarak tanimlanmaktadir. Hastalik kalbte kalici hasara yol açabilir, ve hastaligin seyri esnasinda geçici eklem iltihabi (artrit), kalp kapaklarinda iltihap (kardit) veya kore adi verilen hareket bozuklugu , ek olarak deri döküntüsü ve nodüller görülebilir.

Sikligi ne kadardir?
Geçmiste, antibiyotigin olmadigi dönemde romatizmal ates epidemileri ve yerel salginlarin görülmesi hastaligi, enfeksiyonun tetikledigini düsündürtmüstür. Tedavide penisilinin yaygin kullanimi ve önceden hastalanmis olan kisilerde yeni ataklarin önlenmesi hastalik sikligini belirgin olarak olarak azaltmistir. Genellikle 5-15 yaslari arasinda görülür, ve en siklik sekiz yas civarinda artar. Gelismekte olan ülkelerde, genç nüfüsta görülen kalp hastaliginin önde gelen sebebi olmayi sürdürmektedir. Tekrarlayan ataklarda kalp hasari riski artmaktadir.
Ne var ki, seksenli yillarda düsük- riskli oldugu düsünülen bögelerde günümüzde görülme sikliginda artis oldugu bildirilmistir.
Eklem bulgulari nedeniyle, çocukluk ve ergenlerin romatizmal hastaliklari içerisinde sayilmaktadir.

Hastaligin nedenleri nelerdir?
Hastalik, genetik yatkinligi olan kisilerde streptokoklara bagli bogaz enfeksiyonu sonrasi hastanin verdigi anormal bir immün yanit sonucunda gelisir. Bu kisilerde immün yanit yalnizca streptokoka degil, vücudun kendi dokularina da zarar verir.
Hastaligin öncesinde bir enfeksiyon olmasi, tedavinin ve yeni ataklarin önlenmesinin temelini olusturur. Genel popülasyonda streptokoklara bagli bogaz enfeksiyonu sik olmasina ragmen bu kisilerin küçük bir kisminda hastalik gelisir. Bir kez atak geçirmis olan hastalarda, hastaligin ilk üç yilinda yeni bir atak geçirme riski artmaktadir.

Kalitimsal midir?
Romatizmal ates, genetik faktörler hastaliga duyarliligi artirmakla birlikte ebeveynlerden çocuklarina direkt olarak geçmediginden kalitimsal bir hastalik degildir.

Neden benim çocugum hastalandi? Önlenebilir mi?
Çevre ve streptokok mikrobu hastaligin gelisiminde önemli faktörlerdir, ama pratikte kimin hastalanacagini tahmin etmek güçtür. Streptokoklarin yapitaslarina karsi gelismis immün cevabin insan dokularina yönelmesiyle olusan anormal reaksiyon sonrasi hastalik görülür. Streptokoklarin bazi tiplerinde romatizmal ates görülme egilimi daha fazladir.
Duyarli kimselerde hastaligin olusma riski daha yüksektir. Kalabalik ortam enfeksiyon yayilimini kolaylastirdigi için önemli bir çevresel faktördür.

Bulasici midir?
Romatizmal atesin kendisi bulasici degildir. Bulasici olan streptokoklarin neden oldugu bogaz iltihabidir. Streptokok kisiden kisiye yayilir ve bu yüzden ev, okul ve askeri birlik gibi kalabalik ortamlarla bulasma riski artar.

Baslica belirtileri nelerdir?
Romatizmal ates, genellikle her hasta için farkli sekillerde olabilen belirtilerin kombinasyonu seklinde kendini gösterir. Tedavi edilmemis ya da düzgün tedavi olmamis streptokoklara bagli bogaz iltihabi ( farenjit ve tonsillit) sonrasi görülebilir.
Farenjit veya tonsillitte ates, bogaz agrisi, bas agrisi, kirmizi damak ve pürülan sekresyonlu bademcik ile birlikte olan sismis ve agrili boyun lenf bezleri olusabilir. Belirtisiz dönem sonrasi, çocuk ates ve asagida belirtilen hastaligin majör belirtileriyle basvurabilir:
Artrit (eklem iltihabi): “Gezici artrit” birçok eklemi etkileyebilir (dizler, dirsekler, ayak bilekleri, omuzlar). Iltihap bir eklemden digerine hareket eder, tutulan bir eklem düzelirken baska bir eklemde iltihap ortaya çikar. Eller ve boyun eklemleri daha seyrek etkilenir. Sislik belirgin olmasa da, eklem agrisi siddetli olabilir. Agri ve eklem sisligi genellikle aspirin ve NSAID’lere çok iyi ve çok hizla cevap verir ve iz birakmadan kaybolur.
Kardit: Kalp iltihabi anlamina gelir, hastaligin en ciddi bulgusudur. Dinlenirken ya da uykuda kalp atimlarinin hizlanmasi romatizmal kardit süphesini uyandirmalidir. Kalp sesleri dinlendiginde ‘üfürüm’ duyulabilir. Üfürüm kalp kapaklarinda bir sorun oldugunu gösterir. Üfürüm derecesi hafiften, siddetliye kadar uzanabilir. Kalp kapaklarinin iltihabina endokardit adi verilir. Kalbi çevreleyen zarda iltihap (perikardit) varsa, kalbin çevresinde sivi birikir ancak bu durum genellikle yakinmaya neden olmaz ve kendi kendine düzelir. Ciddi miyokarditte (kalp kasi iltihabi) kalbin kasilmasi bozulur ve güçsüzlesir. Öksürük, gögüs agrisi, nabiz ve solunum artisi ile kendini belli eder. Kardiyologa danismak ve ileri tetkik gerekebilir.
Kore: Eski Yunancada dans anlamina gelen bir kelimedir, hareketlerin uyumundan sorumlu beyin kisimlarinin iltihabi sonucu gelisen hareket bozuklugudur. Hastalarin yaklasik %10-30’unda görülür. Ilk bulgular el yazisinda bozulma, giyinme ve kendi ihtiyaçlarini karsilamada güçlüktür. Hatta amaçsiz hareketler yüzünden yürüme ve beslenmede problem görülebilir. Hareketler bilinçli olarak kisa süreler için azaltilabilir, uykuda kaybolabilir ya da stres ve yorgunlukla artabilir. Okul ortaminda konsantrasyon kaybi ve endise nedeniyle okul basarisina etki eder. Hafifse davranis bozuklugu olarak degerlendirilebilir. Iki- alti ay içinde kendiliginden geçer ve destekleyici tedavi ve takip gerektirir.
Romatizmal atesin daha az sikliktaki bulgulari deri belirtileridir. “ Eritema marjinatum” harita görünümüne benzeyen ortasi bos etrafi kirmizi çizgilenmeler seklinde gövdede görülen geçici döküntüdür. “ Deri alti nodülleri” siklikla eklemler üzerinde olan normal derinin altinda agrisiz, hareketli tahil tanesi büyklügünde sertliklerdir. Bu bulgular olgularin % 5’inden azinda ortaya çikar ve gizli ve geçici görünümü nedeniyle gözden kaçabilir.
Ates yorgunluk, hareket azligi, istah kaybi, solukluk, karin agrisi ve burun kanamasi gibi bulgular da görülebilir.

Hastalik her çocukta ayni midir?
Artrit ve atesi olan büyük çocuk ve adolesanlarda en sik bulgu üfürümün varligidir. Küçük çocuklarda kardit görülme egilimi ve ciddi eklem sikayetleri daha fazladir.
“Kore” tek basina veya kardit ile birlikte görülebilir, ama kardit için siki takip bütün vakalarda önerilir.

Çocuklardaki hastalik yetiskinlerden farkli midir?
Romatizmal ates okul çocuklarinin ve 25 yasa kadarki genç insanlarin hastaligidir. Üç yasindan önce nadirdir ve %80’inden fazlasi 5-19 yas arasinda görülür. Ne var ki, sürekli antibiyotik korumasinda uyumsuzluk varsa alevlenmeler ileriki yaslarda da görülebilir.

Nasil tani konur?
Klinik bulgularin ve testlerin dikkatli incelenmesi oldukça önemlidir. Çünkü, tani için özel bir test veya bulgu yoktur. Klinik kriter prensipleri Jones adindaki bir doktor tarafindan olusturulmus ve Jones kriterleri diye anilmaktadir ve tani için baslica ipucu olmayi sürdürmektedir.
Romatizmal ates süphesi bulunan çocuklar doktorun yakin gözetimi altinda bulunmali ve tani kriterlerini tam olarak doldurmasi beklenmelidir.

Hangi hastaliklar romatizmal atese benzer?
Streptokok enfeksiyonu sonrasi yalnizca artritin görüldügü bir hastalik vardir (streptokoka bagli reaktif artrit). Bir dönem ülkemizde romatizmal atese ve ona bagli kalp kapak hastaliginin çok görülmesinden dolayi, baska nedenli bir çok baska çocukluik çagi romatizmal hastaligina önce romatizmal ates tanisi konur. Bu çocuklarda dogru taniya ancak iyi izlenirlerse zaman içinde ulasilir.

Testlerin önemi nedir?
Bazi testler tani ve takip için esastir.
Kan tetkikleri alevlenmeler sirasinda taniyi destekledigi için yararlidir.
Tek belirtinin kore oldugu durumlar disinda, hastalarin hemen hemen tümünde sistemik iltihap bulgulari görülebilir.
Geçirilmis streptokok enfeksiyon varliginin kanitlanmasi tani için çok önemlidir. Ne var ki, romatizmal ates baslangicinda birçok hastada bogazdaki streptokoklar temizlenmis olabileceginden bogaz sürüntü kültürü ideal bir test olmayabilir. Hasta ve/veya aile hatirlayamasa bile geçirilmis enfeksiyonlari saptamak için, streptokok antikorlarini belirleyen bazi kan tetkikleri kullanilabilir. 2-4 hafta ara ile yapilan kan testlerinde bu antikorlarin titrelerinin (düzeyleri) yükseldiginin gösterilmesi yeni geçirilmis enfeksiyona isaret eder. Ne var ki, bu tetkikler tek basina kore ile seyreden kisilerde normal olup taniyi güçlestirebilir. Bu antikorlardan en sik bakilani ASO’dur (anti streptolizin O). Bu antikor düzeylerinin yüksekligi kisinin streptokok bakterisi ile karsilastigini gösterir. Ancak bu karsilasmanin ne zaman oldugunu göstermez. Bilinmesi gereken ASO’nun bir romatizma testi olmadigi ve tek basina romatizmal ates tanisi koydurmadigidir.

Kardit nasil saptanir?
Yeni üfürüm kalp iltihabi sonucu gelisir, karditin en yaygin özelligidir ve doktor tarafindan siklikla kalp seslerinin dinlenmesi (oskültasyon) ile saptanir. Kalbin elektriksel aktivitesinin kagit serit üzerine yazdirilmasina elektrokardiyogram denir. Kalp tutulumunun derecesini degerlendirmek için basvurulur. Ayrica kalbin büyüklügünü anlamak için gögüs filmi (telekardiografi) çekilir.
Doppler ekokardiyografisi veya kalp ultrasonu karditi degerlendirmek için oldukça duyarlidir. Ne var ki, klinik bulgularin yoklugunda tani için kullanilamaz.
Prosedürlerin tümü kesin olarak agrisizdir ve çocuk için tek rahatsizlik testler yapilirken bir süre uyanik kalmak zorunda olmasidir.

Tedavi/ Sifa mümkün müdür?
Bu durum dünyanin belli bölgelerinde önlenebilen önemli bir saglik problemi olmaya devam etmektedir. Tani konulur konulmaz streptokoka bagli farenjitin tedavi edilmesi hastaligi önleyebilir. Romatizmal atesteki anormal reaksiyonu engellemek için streptoklara karsi asi gelistirilmeye çalisilmaktadir.

Tedavi nelerden olusur?
Ilk alevlenme sirasinda tani dogrulandiktan sonra uygun antibiyotik tedavisi (penisilin) yapilir. Bogaz enfeksiyonunun tedavisi, streptokoklar bademciklerin içinde hala bulunduklari ve bagisiklik sistemini uyardiklari için gereklidir.
Bir kez 1,200,000 ünite benzatin penisilin bakterileri tamamen yok eder ve 3-4 hafta koruyuculuk saglar. Romatizmal ates geçirmis kisilerde, üç haftada bir uzun dönemli benzatin penisilin kullanimi, alevlenmeleri engellemek için zorunludur. Ciddi kardit için yatak istirahati ve 2-3 hafta süreyle yüksek doz agizdan kortizon (prednizon) önerilir. Bu ilacin dozu yavas yavas azaltilarak kesilir.
Korede, kisisel bakim ve okul ödevleri için aile destegi çok önemlidir. Koredeki hareketlerin kontrolü için haloperidol ve valproik asit ile tedavi, yan etkilerin izlenmesi kosulu ile yapilabilir. Doz ayarlamasiyla kolaylikla kontrol edilebilen en yaygin yan etkileri uyku hali ve titremedir. Bazi çocuklarda yeterli tedaviye ragmen aylarca devam edebilir.

Ilaç tedavisinin yan etkileri nelerdir?
Kisa dönem tedavide salisilatlar ve diger NSAID’ler iyi tolere edilirler. Steroidin göze batan yan etkileri, kilo artisi, yüzde sislik, akne, deri altinda olusan çatlaklar (stria) ve vücut killarinda artistir (hirsütizm).
Penisilin alerji riski oldukça düsüktür ama yine de dikkatli olunmalidir. Baslica rahatsizlik penisilin enjeksiyonlarinin agrili olmasidir ve bu agri nedeniyle uyum problemi yasanabilir. Enjeksiyona öncesi yerel uyusturucular (lokal anestezikler) önerilebilir.

Ikincil koruma ne kadar sürdürülmelidir?
Geçmiste hastaligin dogal seyri göstermistir ki, alevlenme riski (baska bir atagin olmasi) ilk 3-5 sene içinde yüksektir. Kardit gelisme riski ise yeni ataklarla artmaktadir.
Tüm bu nedenlerden dolayi, hastaligin baslangiç bulgularinin derecesi ne olursa olsun romatizmal atesi tanisi konan her hasta için ikincil streptokok enfeksiyonlarindan korumaya yönelik önleyici tedavi mutlaka önerilir.
Kalp hasari olmayan hastalarda, 18 yasa gelene dek en az 5 sene antibiyotik ile koruma gerekli oldugu tüm doktorlarin ortak fikridir. Kalp hasari olan vakalarda, 40 yasina dek penisilin korumasi önerilir.
Kalp kapak hasari olan tüm hastalarda, dis çekimi veya herhangi bir cerrahi girisim gerektigi zaman, bakteriyel endokardit koruma tedavisi önerilir.

Ne kadar siklikla kontrol muayenesi gereklidir?
Düzenli kontrol ve periodik testler özellikle alevlenmelerde gereklidir. Kardit ve koresi olan hastalar yakin takibe alinir. Yakinmalar geçtikten sonra koruyucu tedavi ve kalp hasari yönünden uzun süreli izlem önerilmektedir.

Hastalik ne kadar sürer?
Hastaligin baslica belirtileri kendi kendine iyilesir, ne var ki 5 yil boyunca yeni alevlenme riski devam edebilir.
Yeni alevlenme görülme riskini azaltmak için koruyucu tedavinin sürdürülmesi zorunludur.

Hastaligin uzun dönemli sonuçlari nelerdir?
Alevlenmelerin zaman ve siddetini tahmin etmek mümkün olmayabilir. Ilk atakta kardit görülmesi hasar açisindan potansiyel bir risk faktörüdür, ne var ki kardit sonrasi bazi vakalarda tamamen iyilesme görülebilir. En ciddi kalp hasarinda kapak yenilemesi için cerahi gerekebilir.

Tamamen düzelmesi mümkün müdür?
Ciddi kalp kapak hasari ile sonuçlanmadigi müddetçe tam sifa mümkündür.

Gündelik yasam nasil olmalidir?
Kardit ve koreli hastalar için alevlenmeler sirasinda aile destegi önerilir. Artrit siklikla kendiliginden iyilesir ve NSAID’lere iyi cevap verir. Düzenli kontroller dirasinda kalici kalp hasari yoksa baslica yakinmalar sona erdiginde günlük aktiviteler, okul, spor ve asilar için özel bir öneri yoktur. Baslica belirtileri kendiliginden iyilestigi için, önemli olan uzun süreli antibiyotik uyumudur ve bu konuya birinci basamak saglik hizmetleri ciddi olarak egilmelidir.
Tedaviye uyumu artirmak için özellikle adolesanlarda egitim gereklidir.

STREPTOKOK ENFEKSIYONU SONRASI GELISEN ARTRIT

Nedir?
Yetiskinler ve genç çocuklarda, akut romatizmal ates kriterlerini tam olarak doldurmayan streptokoklarla iliskili artrit vakalari tanimlanmistir. Artrit hastaligin erken evrelerinde gelisir ve el eklemlerini tutabilir. Iltihap baskilayici ilaca cevap yetersiz olabilir ve eklem iltihabi aylarca sürebilir. Bu özelliklerinden dolayi, romatizmal atesin artritinden çok diger kronik artritlere benzer. Tani, geçirilmis streptokokal enfeksiyonunun kanitlanmasina ve klinik bulgulara dayanir.
Hastalarin bazilarinda ileride kardit gelisebilecegi gösterilmistir. Doktorlarin çogu streptokok enfeksiyonu sonrasi gelisen artriti romatizmal atesin bir çesidi olarak kabul etmektedir. Bundan dolayi antibiyotik tedavinin yaninda kardit yönünden kalp incelemesi önerilmektedir.