JUVENIL IDIOPATIK ARTRIT

Nedir?
Juvenil idiopatik artrit (JIA), kalici eklem iltihabi ile karakterize kronik bir hastaliktir. Eklem iltihabinin tipik bulgulari ise agri, sisme ve hareket kisitliligidir. “Idiopatik” sözcügü, nedenini bilmedigimiz hastaliklar için kullanilir. Juvenil ise belirtilerin baslangicinin 16 yasindan önce basladigini anlatmaktadir.

Kronik hastalik ne demektir?
Bir hastalik kronik ise uygun tedavi ile hizli bir iyilesme görülmemekte yalnizca belirtilerin ve laboratuar tetkiklerinin düzelmesi mümkün olmaktadir. Bu ayrica, tani kondugu zaman çocugun hastaliginin ne kadar sürecegini tahmin etmenin imkansiz oldugu anlamina gelir.

Sikligi nedir?
JIA, 100.000 çocuktan 80-90’nini etkileyen nadir bir hastaliktir.

Hastaligin nedenleri nelerdir?
Bagisiklik sistemimiz bizi enfeksiyonlarin saldirisindan korur (virüs ve bakteriler). Böylelikle yabanci ve potansiyel olarak tehlike yaratabilecek olanlari, bize ait ve masum olanlardan ayirir. Kronik artitlerin, bagisiklik sistemimizin yabanciyi kendi hücrelerinden ayirma kapasitesini kaybederek kendi eklem elemanlarina saldiracak sekilde anormal bir yanit gelistirmesinin bir sonucu olduguna inanilir.
Bu nedenle, JIA ve benzerleri, kendi vücudunun organlarina zarar veren bagisiklik sistemi sonucu ortaya çikan hastaliklar anlamina gelen “otoimmün” hastaliklar olarak adlandirilir.
Ne var ki, pek çok kronik iltihabi hastalikta oldugu gibi, JIA’da da kesin mekanizmalar bilinmemektedir.

JIA kalitsal bir hastalik mi?
Dogrudan ebeveynlerden çocuklara aktarilamadigi için, JIA kalitsal bir hastalik degildir. Yine de, henüz büyük oranda kesfedilmeyi bekleyen ve hastaliga yatkinlik yaratan genetik faktörler vardir. Bu hastaligin bir çok faktöre bagli olarak gelistigi düsünülmektedir. Genetik yatkinlik ve çevre etkenlerine maruz kalmanin (büyük olasilikla enfeksiyonlar) ortak sonucu ortaya çiktigi üzerinde durulmaktadir. Genetik bir yatkinlik olsa bile ayni ailede iki çocugun etkilenmis olmasi çok nadirdir.

Nasil tani konur?
Hastalik 16 yasindan önce baslamis ve 6 haftadan uzun sürmüsse (viral enfeksiyonlari takip eden geçici artrit tiplerini dislamak amaciyla) ve nedenleri bilinmiyorsa (atritten sorumlu olabilecek diger bütün hastaliklar dislanmissa) doktorlara göre bu JIA’dir.
Baska bir deyisle, JIA terimi, çocuklukta ortaya çikan ve kaynagi bilinmeyen bütün kalici artrit çesitlerini içerir. JIA basligi altinda degisik artrit çesitleri tanimlanmistir (Bkz. asagida).
Dolaysiyla JIA tanisi, artritin varligi ve kalici olmasina, tibbi hikaye ile diger hastaliklarin dislanmasina ve fizik muayene ile laboratuar incelemelere dayanir.

Eklemlere ne olur?
Eklem içindeki sinovyal sivinin miktari artarken, normalde çok ince olan eklemi saran sinovyal zar kalinlasir ve iltihabi hücrelerle dolar. Bu, siskinlik, agri ve hareket kisitliligina neden olur. Eklem iltihabinin karakteristik bir bulgusu da uzun süreli istirahattan sonra ortaya çikan eklem sertligidir. Eklem tutuklugu, bu yüzden özellikle sabahlari görülür (sabah sertligi).
Çocuk siklikla iltihapli eklemini hafif bükerek tutar ve böylece agrisini azaltmaya çalisir. Bu pozisyona, agriyi azaltmak için yapildigi anlamina gelen “antaljik” ismi verilir.
Eger dogru tedavi edilmezse, eklem iltihabi sonucu sinovyal zar çok kalinlasabilir (sinovyal pannus) ve buradan salinan çesitli maddeler eklem kikirdaginda ve kemikte asinmaya yol açabilir.
Antaljik pozisyonun uzun süre korunmasi kas atrofisine, yani kaslarin ve yumusak dokularin gerilip kisalmasina ve sonuç olarak bükülme deformitesine yol açar.

Hastaligin degisik tipleri var midir?
JIA’nin çesitli degisik tipleri vardir. Ayrim esas olarak ates, döküntü, perikardit (kalp zarinin iltihabi) gibi sistemik bulgularin olup olmamasina ve tutulan eklemlerin sayisina (oligoartiküler ya da poliartiküler JIA) göre yapilir. JIA’nin degisik tiplerinin hastaligin ilk 6 ayinda görülen bulgulara göre siniflandirilmasi konusunda uzlasilmistir. Bu nedenden dolayi bunlar ayni zamanda baslangiç tipleri olarak adlandirilir.

Sistemik JIA Artritin yani sira sistemik bulgularin varligi ile karakterizedir. Sistemik demek vücudun çesitli organlarinin tutulmasi demektir. Baslica sistemik bulgular siklikla somon rengi, çabuk kaybolabilen deri döküntülerinin eslik ettigi yüksek siçrayici atestir. Diger bulgular kas agrisi, karaciger, dalak ve lenf dügümü büyümesi, akciger ve kalbi saran zarlarin iltihabidir (plörit ve perikardit). Genellikle poliartiküler olan artrit (5 ya da daha fazla eklemi tutan), hastaligin baslangicinda olabilir ya da sonra ortaya çikabilir. Hastalik her yastan çocugu etkileyebilir.
Hastalarin yaklasik yarisinda ön planda sistemik bulgular görülür. En iyi seyir bu hastalarda gözlenir. Hastalarin diger yarisinda, genellikle zaman içinde sistemik bulgular azalir ve eklem tutulumu önem kazanir. Küçük bir grup hastada ise sistemik bulgular eklem tutulumu ile birlikte gözlenir. Sistemik JIA bütün JIA olgularinin %10’unu olusturur; tipik olarak çocuklarda görülür, eriskinlerde nadirdir.

Poliartiküler JIA Hastaligin ilk 6 ayinda, yukarida söz edilen sistemik bulgular olmaksizin 5 ya da daha fazla eklemin tutulumu ile karakterizedir. Kanda dolasan bir otoantikor olan romatoid faktörün (RF) olup olmamasina göre, poliartiküler JIA iki alt gruba ayrilir: RF negatif ve RF pozitif
RF-pozitif poliartiküler JIA: Çocuklarda nadirdir (tüm JIA hastalarinin %5’inden az). Eriskin RF pozitif romatoid artritinin esdegeri olarak kabul edilir (yetiskinlerdeki en önemli kronik artrit tipi). Özellikle el ve ayaklarin küçük eklemlerini etkileyen ancak diger eklemleri de tutabilen simetrik artrite neden olur. Kizlarda erkeklere göre çok daha siktir ve baslangici genellikle 10 yasindan sonradir. Siklikla agir seyreden bir artrittir.

RF-negatif poliartiküler JIA: Tüm JIA olgularinin yaklasik %15-20’sine karsilik gelir. Muhtemelen degisik hastaliklari kapsayan kompleks bir tiptir. Herhangi bir yasta ortaya çikabilir. Hastaligin karmasikligi hastalik seyrinin degiskenliginden de belli olur.

Oligoartiküler JIA Hastaligin ilk 6 ayinda sistemik bulgular olmaksizin 5’ten daha az eklemin tutulumuyla karakterizedir. Büyük eklemleri (dizler ve ayak bilekleri) asimetrik sekilde tutar. Bazen yalniz bir tek eklemin tutulumu (monoartiküler tip) söz konusudur. Bazi hastalarda ilk 6 aydan sonra eklem tutulumu 5 ya da üstüne çikar; bu tipler “uzamis oligoartrit” olarak adlandirilir.
Oligoartrit genellikle 6 yastan önce baslar ve kizlarda daha çok görülür. Hastaligin birkaç ekleme sinirli kaldigi hastalarda uygun tedaviyle hastalik seyri genellikle iyidir; eklem tutulumunun yayilimi söz konusu olursa hastalik seyri de degiskenlik gösterebilir.
Hastalarin önemli bir kisminda ciddi göz komplikasyonlari gelisebilir. En önemlisi, gözü saran bir tabaka olan ve kendi damar yatagini içeren uveanin ön bölümünün iltihabidir (anterior üveit). Üveanin ön bölümü iris ve silier cisimden olustugu için komplikasyon ya kronik anterior üveit ya da kronik iridosiklit olarak adlandirilir. Bu çocuklarda göz tutulumu anti-nükleer antikor (ANA) pozitifligi ile iliskilidir. ANA baska otoimmün hastaliklarda da görülen bir otoantikordur.
Eger zamaninda taninamaz veya tedavi edilmeden birakilirsa, anterior üveit ilerleyip göze çok ciddi zarar verebilir. Bu nedenle bu komplikasyonun erken taninmasi çok büyük önem tasir. Anterior üveit gözlerde kizarikliga neden olmadigindan ve çocuk da görme kaybindan yakinmadigi için, ailenin ve doktorlarin dikkatinden kaçabilir. Bu nedenle yüksek riskli çocuklarin bir göz doktoru tarafindan özel bir alet yardimi ile (biomikroskop) 3 ayda bir periyodik olarak muayene edilmesi zorunludur.
Oligoartrit bati toplumlarinda JIA’nin en sik görülen tipidir (olgularin %50’si). Türk JIA’li hastalarda ise bu oligoartiküler tipe daha az rastlanir ve bu nedenle üveit sikligi bati ülkelerindeki kadar çok degildir. Üveit ile birlikte görülen ANA pozitif (bkz laboratuar incelemeleri) tipi hastalik çocuklara özgüdür ve eriskinlerde görülmez.

Psoriatik artrit Artrit sedef hastaligi (psöriasis) ile iliskili olursa bu ismi alir. Sedef hastaligi çogunlukla diz ve dirseklerde yerlesen yama seklinde deri soyulmalariyla giden bir deri hastaligidir. Bazen tirnaklarda da degisikliklere yol açabilir. Deri hastaligi artritin görülmesinden sonra ya da önce olabilir. Hastaligin bu tipi klinik bulgular ve prognoz açisindan degiskinlikler gösterir. Ailede sedef hastaligi olan baska birisinin olmasi da bir risk faktörü olusturur.

Entezit ile iliskili artrit En sik bulgusu özellikle, alt ekstremitelerinin büyük eklemlerini etkileyen, entezit ile iliskili oligoartrittir. Entezit, baglarin (tendonlarin) kemiklere tutunma noktasi olan entezislerin iltihabidir. Ülkemizdeki JIA hastalarinin çogu bu gruba girer. Bu tipte agrinin en sik görülme yeri ayakta topugun arkasinda ya da altindadir. Bazen bu hastalarda oligoartiküler tiptekinin aksine, kirmizi göz, gözlerde sulanma, isiga duyarlilik bulgularinin gözlendigi akut anterior üveit tablosu ortaya çikar. Çogu hastanin HLA-B27 denen laboratuar tetkiki sonucu pozitiftir. Hastalik baslica erkekleri etkiler ve genellikle 7-8 yasindan sonra baslar. Hastaligin seyri degiskendir. Bazi hastalarda hastalik iyilesme gösterirken digerlerinde ilerleyerek, sakroiliak eklemlerin (omurga ile legen kemigini birlestiren eklemler) tutulumundan baslamak üzere omurganin tümünü etkileyebilir. Gerçekte, hastaligin bu tipi, yetiskinlerde daha sik görülen ve omurgayi etkiledigi için spondiloartropati olarak adlandirilan hastalik grubuna aittir.

Kronik iridosiklitin nedeni nedir? Artrit ile bir baglantisi var midir?
Artritte oldugu gibi, göz iltihabina göze karsi gelismis anormal bir immün yanit neden olur (otoimmün). Ne var ki, kesin mekanizmalar bilinmemektedir.
Bu komplikasyon, oligoartiküler tipteki ve antinükleer antikor pozitif olan (ANA) daha ufak çocuklarda gözlenir.
Göz bulgularinin eklem hastaligi ile iliskisi bilinmemektedir. Artrit ve iridosiklitin birbirinden bagimsiz bir seyir gösterdigini hatirlamak gerekir, bu yüzden artrit iyilesme dönemine girse bile periyodik göz muayeneleri sürdürülmelidir. Iridosiklitin seyri artritten bagimsiz olarak, periyodik alevlenmelerle karakterizedir.
Iridosiklit genellikle artrit baslangicini takiben ortaya çikar ya da artrit ile ayni zamanda saptanabilir. Daha ender olarak artritten önce görülür. Bunlar genellikle en sansiz olgulardir, çünkü, hastalik bulgu vermedigi için bu hastalarda iridosiklitin taninmasi erken bir evrede olamaz, ancak görme bozuklugu gibi semptomatik komplikasyonlara yol açtiktan sonra tani konulabilir.

Çocuklarda hastalik eriskindekinden farkli midir?
Çogunlukla evet. Eriskin romatoid artrit olgularinin yaklasik %70’inden sorumlu olan poliartiküler RF pozitif tip JIA olgularinin %5’inden daha azinda saptanir. Erken baslangiçli oligoartiküler tip JIA , eriskinlerde karsiligi olmayan, sadece çocuklarda görülen bir altgruptur. Nadir de olsa eriskinlerde de görülen sistemik JIA, daha çok çocuklara özgüdür.

Hangi laboratuar incelemeleri gereklidir?
Tani aninda, JIA’nin tipini dahi iyi belirlemek ve kronik iridosiklit gibi bazi komplikasyonlari gelistirme riski tasiyan hastalari saptamak için, klinik bulgularla iliskili bazi laboratuar incelemeleri gereklidir.
Romatoid faktör (RF), eriskin RF pozitif romatoid artritinin çocukluktaki esdegeri olan poliartiküler tipteki JIA’da pozitif, devamli ve yüksek konsantrasyonda görülen bir otoantikordur.
Antinükleer antikor (ANA), oligoartiküler erken baslangiçli JIA hastalarinda siklikla pozitiftir. ANA testi pozitif olan oligoartiküler JIA’li çocuklar kronik iridosiklit gelistirme açisindan en riskli gruptur. Bu nedenle, bu hastalarin üç ayda bir göz muayenelerine gönderilmesi gereklidir.
HLA B-27 , entezit ile iliskili artrit hastalarinin %80’inde pozitif olan bir hücresel belirleyicidir. Saglikli popülasyondaki sikligi çok daha düsüktür(%5-8).
Laboratuar incelemelerden çok klinik bulgulara dayandirilirsa da, hastalik kontrolünde, eritrosit sedimentasyon hizi (ESR) ya da C reaktif protein (CRP) gibi genel iltihabin yayginligini belirleyen bazilaboratuar incelemeleri de yararli olabilir.
Kullanilan ilaçlara bagli olarak hastalarda olasi ilaç toksisitesini degerlendirmek amaciyla periyodik incelemeler gerekebilir (karaciger enzimleri, kan sayimi, idrar tahlili gibi). Belli araliklarla istenen röntgen incelemeleri hastaligin seyrini degerlendirmek ve dolaysiyla tedavi rejimini belirlemek için yararlidir.

Nasil tedavi edilir?
JIA’yi iyilestirmek için özel bir tedavi yoktur. Tedavinin amaci çocuklarin normal bir yasam sürmesini saglamak ve hastaligin kendiliginden iyilesmesini beklerken, çogu olguda oldugu gibi, tahmin edilemeyen bir süre içinde olusan eklem ve organ hasarlarini önlemektir. Tedavi temel olarak, sistemik ve/veya eklem iltihabini engelleyen ilaçlarin kullanimina ve eklem islevini koruyucu ve deformiteleri önleyici rehabilitasyon yöntemlerine dayanir.
Tedavi oldukça karmasiktir ve degisik uzmanlik dallarinin çalismasini gerektirir (çocuk romatologu, ortopedist, fizik tedavi uzmani ve göz doktoru).

1) Non-steroidal anti-inflamatuar ilaçlar (NSAII), (steroid olmayan iltihap gidericiler): Bu ilaçlar semptomatik iltihap giderici ve ates düsürücü ilaçlardir. Semptomatik demek, hastaligin iyilesmesini saglamadigi halde iltihaba bagli bulgulari kontrol etmeye yarayan ilaç demektir. En yaygin kullanilanlari naproksen ve ibuprofendir, ayrica aspirin de etkili ve ucuz bir ilaç olmasina karsin, olasi yan etkilerinden dolayi günümüzde daha az kullanilmaktadir (özellikle sistemik JIA’da karaciger toksisitesi). Genellikle iyi tolere edilirler ve eriskinde en sik yan etki olan mide rahatsizligi, çocuklarda nadirdir. Degisik NSAII’lerin birlikte kullanimi gerekli degildir fakat nadiren, birinin ise yaramadigi durumda digeri etkili olabilir. Eklem iltihabi üzerindeki ideal etki haftalar süren tedaviden sonra ortaya çikar.
2) Eklem içi enjeksiyonlar. Bir ya da birkaç eklem tutuldugunda ve eklem hareket açikliginin azaldigi (agriya ikincil) durumlarda kullanilabilirler. Enjekte edilen ilaç uzun etkili steroid preparatidir. Triamsinolon heksasetonid uzun süreli etkisinden dolayi (aylarca süren) tercih edilir. Kan dolasimina geçisi çok düsüktür.
3) Ikinci asama ilaçlar NSAII’ler ve steroid enjeksiyonlariyla yapilan tedavilere karsin ilerleyici poliartrit gelistiren çocuklarda önerilir. Bu ilaçlar daha önce baslanmis ve dolaysiyla devam edilmesi gereken NSAII tedavisine eklenir. Çogu ikinci asama ilacin etkisi, ancak haftalar ya da aylar süren tedavi sonunda tam olarak ortaya çikar.
Ilk tercih edilecek ilaç düsük doz haftalik metotreksattir. Çogu hastada etkilidir. Iltihap giderici etkinligi vardir fakat ayni zamanda, bilinmeyen mekanizmalarla, bazi hastalarda tam iyilesme saglayabilir. Genellikle iyi tolere edilir; mide sikayetleri ve karaciger enzim düzeylerinde artis en sik görülen yan etkilerindendir. Toksisite olasiligi tedavi boyunca izlem ve periyodik laboratuar incelemelerini gerektirir. Vitamin olan folik asitin tedaviye eklenmesi yan etki riskini azaltir.
Salazoprin JIA’da etkinligi gösterilmis diger bir ilaçtir fakat genellikle metotreksattan daha zor tolere edilir. Salozoprin ile olan tecrübeler metotreksat ile olandan çok daha kisitlidir.Özellikle entesit ile iliskili artritlerde kullanilir. Siklosporin ve leflunomide gibi diger eriskinlerde yararli olan ilaçlarin JIA ‘daki etkinligini göstermek için herhangi bir çalismalar henüz yayinlanmamistir. Siklosporin, steroide dirençli makrofaj aktivasyonu sendromunun tedavisinde degerli bir ilaçtir. Bu sendrom, sistemik JIA’nin ,iltihabi süreçlerin siddetli aktivasyonunu takiben görülen ve hayati tehdit eden bir komplikasyonudur.
Son birkaç yilda, iltihabi süreçlerin baslica aracisi olan tümör nekrozis faktörü (TNF) seçici olarak bloke eden anti-TNF denen ilaçlarin (biyolojik ajanlarin) çikisiyla tedavide yeni bir perspektif olusmustur. Tek basina ya da metotreksat ile birlikte kullanilir ve pek çok hastada etkilidir. Etkileri oldukça hizlidir ve son zamanlarda güvenilir olduklari gösterilmistir. Yine de, olasi yan etkilerinin ortaya konmasi açisindan daha uzun takipler gereklidir. Bütün diger ikinci asama ilaçlar gibi bunlar da siki tibbi kontrol altinda kullanilmalidir. Anti-TNF ilaçlar çok pahalidir.
Kortikosteroidler kullanilabilen en etkili iltihap çözücü ilaçlardir fakat uzun süreli kullanimda, osteoporoz ve büyüme duraklamasi gibi çok önemli yan etkileri görülebildigi için kullanimlari kisitlidir. Bunun yani sira, diger tedavilere dirençli olan sistemik bulgularin ve hayati tehdit eden sistemik komplikasyonlarin tedavisinde, ayrica ikinci asama ilaçlarin, etki etmesini beklerken, akut hastaligin kontrolü için ara ilaç olarak da kullanilabilirler. Iridosiklit tedavisinde topikal steroidler (göz damlasi) kullanilabilir. Daha agir olgularda göz küresi etrafina steroid enjeksiyonu ya da sistemik steroid verilmesi gerekebilir.
Ortopedik cerrahi Eklem yikiminda, eklem protezi takilmasi amaciyla ve kalici kontraktürler olustugunda yumusak dokularin rahatlatilmasi için kullanilabilir.
Rehabilitasyon tedavinin vazgeçilmez elemanidir. Tedavi, uygun egzersizleri ve istenmeyen postür gelisimini önlemek için gerektiginde atel kullanimini kapsar. Tam hareket yetenegini, kas beslenmesini ve gücünü saglamak ve eklem deformitelerini önlemek, sinirlandirmak ya da düzeltmek amaciyla, fizyoterapi düzenli olarak uygulanmali ve erken baslanmalidir.

Tedavinin baslica yan etkileri nelerdir?
JIA’nin tedavisinde kullanilan ilaçlar genellikle iyi tolere edilir. NSAII’lerin en sik yan etkisi olan midede hazimsizlik (o yüzden yemekle birlikte alinirlar) çocuklarda yetiskinlere göre daha az görülür. NSAII’ler kanda bazi karaciger enzimlerinin yükselmesine neden olabilirler, fakat aspirin disindaki ilaçlarla nadir görülen bir durumdur.
Metotreksat da iyi tolere edilen bir ilaçtir. Bulanti ve kusma gibi yan etkiler nadir degildir.
Toksisiteyi izlemek için bazi periyodik laboratuar incelemeleri gereklidir (kan sayimlari, karaciger enzimleri,vb). En sik gözlenen laboratuar anormalligi karaciger enzimlerindeki artistir; ilacin kesilmesiyle veya dozun azaltilmasiyla bu artis genellikle normale döner. Folinik ya da folik asit verilmesi, karaciger toksisitesinin sikligini azaltmada etkilidir. Metotreksata karsi asiri duyarlilik reaksiyonlari olusabilir fakat nadirdir.
Salazoprin genellikle iyi tolere edilir; en sik yan etkileri deri döküntüsü, gastrointestinal problemler, karaciger toksisitesi ve lökopenidir (beyaz kan hücrelerinde, enfeksiyon riskine neden olabilecek azalma). Bu nedenlerle, metotreksatta oldugu gibi, periyodik laboratuar incelemeleri gereklidir.
Anti-TNF ilaçlar genellikle iyi tolere edilir. Hastalar, ciddi enfeksiyonlarin (özellikle tüberküloz) görülebilmesi açisindan çok dikkatli izlenmelidir.
Belirli dozda steroidin uzun süreli kullanimi, çok sayida önemli yan etki ile iliskilidir. Bunlar, büyümede duraklama ve osteoporoz gibi yan etkileri içerir. Yüksek dozda steroid , istahta belirgin artisa, ve bunun sonucu olarak belirgin obeziteye neden olabilir. Bu yüzden çocuklari, fazla kalorili olmadigi halde tok tutan yiyeceklere yönlendirmek önemlidir.

Tedavi ne kadar sürmelidir?
Hastalik devam ettigi sürece tedavi sürmelidir. Hastaligin süresi tahmin edilemez; JIA olgularinin çogu yillar içinde kendiliginden düzelir. JIA’nin seyri, tedavi rejimini önemli ölçüde etkileyen aralikli iyilesme ve alevlenmelerle gider. Tedavinin tamamen kesilmesi ancak uzun süreli ve tam bir iyilesmeden sonra düsünülebilir.

Göz muayenesi (oftalmoskopla muayene) ne siklikta olmali? Ne kadar sürmeli?
Riskli hastalarda (ANA pozitif) oftalmoskopla muayene en azindan 3 ayda bir yapilmali. Iridosiklit gelismis olan hastalar, göz tutulumunun siddetine bagli olarak çok daha sik kontrollere gönderilmeliler.
Iridosiklit gelistirme riski zaman içinde azalir; ancak artrit baslangicindan yillar sonra da iridosiklit ortaya çikabilmektedir.
Bu nedenle, artrit remisyonda (iyilesme asamasinda) olsa bile göz muayeneleri yillarca sürdürülmelidir.
Artrit ve entezitli hastalarda ortaya çikan akut üveit semptomatiktir (kirmizi göz, agri ve isiktan sakinma) ve bu nedenle erken tani amaçli periyodik göz muayenelerine gerek yoktur.

Artritin uzun dönemli sonuçlari nelerdir?
Artritin gidisati, hastaligin siddetine, JIA’nin klinik tipine ve tedavinin yeterli olup olmamasina baglidir. Son on yilda tedavide ortaya çikan gelismelerle oldukça ilerleme göstermistir.
Sistemik JIA’nin oldukça degisken bir seyri vardir. Hastalarin yaklasik yarisinda artrit geri plandadir ve hastalik genelde periyodik alevlenmelerle gider; siklikla kendiliginden iyilesmeye girdigi için hastaligin seyri çogunlukla iyidir. Hastalarin diger yarisinda sistemik bulgular yillar içinde azalma egiliminde oldugu halde artrit kalici bir hal alir. Bu hasta gurubunda agir eklem yikimi ortaya çikabilir. Son olarak, bu ikinci hasta gurubunun çok küçük bir kisminda eklem tutulumuyla beraber sistemik bulgular da kalici olur; bunlar prognozu en kötü olan hastalardir ve agir immün baskilayici tedavi gerektiren ciddi bir komplikasyon olan amiloidoz gelistirebilirler.
RF pozitif poliartiküler JIA’da daha siklikla ilerleyici eklem tutulumu görülür ve agir eklem yikimina yol açabilir.
RF negatif poliartiküler JIA’nin hem klinik tablolari hem de prognozu karmasiktir. Yine de, toplamda prognozu RF pozitif poliartiküler JIA’dan çok daha iyidir; hastalarin yalniz dörtte birinde eklem hasari olusur.
Oligoartiküler JIA birkaç eklemle sinirli kaldiginda siklikla iyi eklem prognozu gösterir. Eklem hastaliginin yayginlasip daha fazla eklemin tutuldugu durumlarda ise prognoz daha çok poliartiküler RF-negatif JIA hastalarininkine benzer.
Psöriatik JIA’i olan çogu hastanin klinigi oligoartiküler JIA’ya benzer fakat zaman içinde poliartiküler olma egilimleri yüksektir.
Entesopatiyle iliskili JIA’larda prognoz degiskendir. Bazi hastalarda hastalik iyilesirken digerlerinde ilerleyip sakroiliak eklem tutulumuna gidebilir.
Hastaligin erken asamalarinda, hangi hastanin kötü prognoza sahip olacagini tahmin etmemizi saglayacak güvenilir bir klinik ya da laboratuar bulgusu yoktur. Hastaligin baslangicindan itibaren daha agresif tedavi edilmesi gereken hastalarin önceden taninmasini saglayacak belirleyiciler olsaydi, klinik olarak çok degerli olurdu.

Iridosiklitin uzun dönemde sonuçlari nelerdir?
Iridosiklit tedavisiz birakilirsa, göz merceginin bulutlanmasi (katarakt) ve körlük gibi problemleri içeren çok ciddi sonuçlar dogurabilir. Ne var ki, eger erken asamada tedavi edilirse tedaviye çok iyi yanit verebilir. Bu nedenle , prognozu belirleyen en önemli sey erken tanidir.

Asiya izin verilmeli mi?
Eger hasta immün baskilayici tedavi görüyorsa (steroidler, metotreksat, anti- TNF) savunma mekanizmalarinin azalmasindan kaynaklanan enfeksiyonlarin yayilma riskinden dolayi canli zayiflatilmis virüs asilari (kizamikçik, kizamik, kabakulak, oral polio ve BCG ) ertelenmelidir. Canli virüs tasimayan fakat enfeksiyöz proteinler içeren asilar (tetanoz, difteri, polio Salk, Hepatit B, bogmaca, pnömokok, hemofilus, meningokok ) uygulanabilir; teorik olarak tek risk, bagisikligin baskilanmis olmasindan dolayi asinin basarisiz olmasidir.

Diyet hastaligin gidisini etkiler mi?
Diyetin hastaligi etkiledigine iliskin bir kanit yoktur. Genel anlamda, çocugun yasina uygun, dengeli ve normal bir diyet uygulamasi gerekir. Steroidler istahi açtigi için steroid kullanan hastalarda asiri yemeden kaçinilmalidir.

Iklim hastaligin seyrini etkileyebilir mi ?
Iklimin hastalik bulgularini etkileyebilecegine dair bir kanit yoktur.

Spora izin verilir mi?
Spor yapmak normal bir çocugun günlük hayatinin vazgeçilmez bir parçasidir. JIA tedavisinin esas amaçlarindan biri de çocuklarin mümkün oldugunca normal bir yasam sürmeleri ve kendilerini yasitlarindan farkli görmemeleridir. Bu nedenle, genel yaklasim, bir eklemi acidigi zaman duracagindan emin olmak kaydiyla hastayi istedigi sporu yapma konusunda özgür birakmaktir. Her ne kadar mekanik stresler iltihapli eklemler için iyi olmasa da, bundan kaynaklanacak bir hasarin, yasitlariyla oynamaktan alikonulmanin yaratabilecegi psikolojik hasarlardan çok daha az oldugu düsünülür. Bu tercih, çocuga, hastaligin getirdigi engellere ragmen kendi kendine yetebilmesi için psikolojik destek verme egiliminde olan genel yaklasimin bir parçasidir.
Bu düsüncelerin sonucu olarak eklemlere daha az mekanik stres uygulanan yüzme ve bisiklete binme gibi sporlari desteklemenin daha iyi oldugunu söyleyebiliriz.

Çocuk düzenli olarak okula gidebilir mi?
Çocugun düzenli olarak okula gitmesi son derece önemlidir. Okul devami konusunda problem yaratabilecek birkaç faktör vardir: yürümede güçlük, yorgunluga dayaniksizlik, agri veya eklem sertligi. Bu nedenle ögretmenlere çocugun olasi gereksinimlerini açiklamak önemlidir: uygun siralar, eklem sertliginden kaçinmak için okul saatleri boyunca düzenli hareket ve yazi yazmada karsilasabilecegi güçlükler. Hasta mümkün oldugunca beden derslerine katilmalidir; bu durumda, yukarida spor basligi altinda tartisilan etkenler dikkate alinmalidir.
Bir yetiskin için is neyse çocuk için de okul ayni seydir; kendi kendine yeten, üretken ve bagimsiz bir insan olmayi ögrendigi yer. Hasta çocuklarin normal bir sekilde okul aktivitelerine katilabilmeleri için, aileler ve ögretmenler ellerinden geleni yapmalidir. Böylece çocuk hem akademik basari hem de yasitlari ve yetiskinlerle iletisim kurabilme yetenegi kazanarak arkadaslari tarafindan kabul ve takdir edilir.

Çocuk normal bir eriskin hayati sürebilir mi?
Bu tedavinin ana amaçlarindan biridir ve olgularin çogunda ulasilabilir. JIA tedavisinde son on yilda ciddi gelismeler kaydedilmistir ve yakin gelecekte piyasaya çok sayida yeni ve etkili ilacin çikacagi söylenebilir. Farmakolojik tedavi ve rehabilitasyonun birlikte uygulanmasi hastalarin çogunda eklem hasarinin önlenmesini saglayabilmektedir.
Hastaligin çocuk ve ailesi üzerindeki psikolojik etkisine de dikkat çekmek gerekir. JIA gibi bir kronik hastalikla basa çikmak bütün aile için güçtür ve tabii ki, hastalik ne kadar agirsa mücadele etmek o kadar güçlesir. Eger ebeveynleri ilgilenmiyorsa çocuk için hastaligi ile basa çikmak daha zor olur. Siklikla ebeveynler hasta çocuklarina karsi anormal bir bagimlilik gösterirler ve çocuk açisindan herhangi bir olasi problemi engellemek için asiri koruyucu davranirlar.
Ebeveynlerin pozitif düsünce yaklasimi ile çocugu, hastaligina ragmen mümkün oldugunca bagimsiz olabilmesi için desteklemeleri ve cesaretlendirmeleri, çocugun hem hastaligi ile ilgili güçlükleri yenmesi, hem de bagimsiz ve dengeli bir kisilik gelistirmesi ve yasitlariyla yarisabilir durumda olmasi için fazlasiyla degerli olacaktir.
Gerektiginde, pediatrik romatoloji ekibi tarafindan psikososyal destek önerilmelidir.