Pres European Union Printo

 

تب روماتيسمي و آرتريت هاي راكتيو بدنبال استرپتوكوك

اين بيماري چيست؟
در تعريف، تب روماتيسمي نوعي بيماري است كه آغاز گر آن ابتلا به عفونت استرپتوكوكي ميباشد. اين بيماري ميتواند تاثيرتخريبي دائمي روي قلب ايجاد نمايد و خود را با آرتريت گذرا، كارديت يا بانوعي اختلالات حركتي كه بنام كره ناميده ميشود نشان ميدهد.

شيوع اين بيماري چقدر است؟
درگذشته، قبل از شناخته شدن آنتي بيوتيك ها ، بروز اپيدمي هاي تب روماتيسمي و شيوع منطقه اي آن در جوامع، زمينه ذهني آغازشدن بيماري را بعد از ابتلا به عفونت مشخص نموده بود . استفاده از پني سيلين براي درمان گلودردها ونيز جلوگيري از از عودهاي تازه در بيماراني كه سابقه عودهاي مكرر بيماري را داشتند كاهش چشمگيري در اين بيماري در تمام دنيا بوجود آورد. اين بيماري معمولا بين سنين 5 –15 سالگي اتفاق ميافتد و اكثرا در حدود 8 سالگي ديده ميشود. در ممالك در حال توسعه، هنوزهم عاملي براي ايجاد معلوليتعاي قلبي در جوانان بشمار ميرود و بنظر ميرسد تكرارموارد عود باعث افزايش آسيبهاي قلبي گردد.
در هشتاد سال گذشته مواردي از تب روماتيسمي در مناطقي كه بنظر ميرسيد ازنقطه نظرهاي ديگر در معرض خطر كمتري براي اين بيماري باشند ديده شده است .
بخاطر داشتن علايم مفصلي، اين بيماري در بين بيماريهاي روماتيسمي كودكان و نوجوانان قرار ميگيرد.

علل ايجاد بيماري كدامند؟
بيماري تب روماتيسمي ناشي از پاسخ غير طبيعي سيستم ايمني، درافرادي است كه داراي زمينه ژنتيكي براي ابتلا به عفونت استرپتوكوكي هستند. در بدن اين افراد پاسخ ايمني ايجاد شده نسبت به استرپتوكوك ، بعضي از نسوج خود فردرا نيز مورد حمله قرار ميدهد. در واقع قبل از شروع اين بيماري يك نوع عفونت تنفسي وجود داشته كه بعد ازطي مدت زمان متفاوتي از بدون علامت بودن، اين بيماري را بوجود آورده است.
اين ارتباط انحصاري نسبت به عفونت قبلي، اساس درمان وپيشگيري از تب روماتيسمي است.
عفونت استرتوكوكي حلق در جامعه عارضه شايعي است، اما تنها گروه كمي از مبتلايان آن دچار تب روماتيسمي خواهند شد. خطر ايجاد اين بيماري در كسانيكه يك باربه آن مبتلا شده باشند بخصوص در سه ساله اول بيشتر است.

آيا اين بيماري ارثي است؟
تب روماتيسمي بيماري ارثي محسوب نميشود چرا كه نميتواند مستقيما از والدين به فرزند منتقل شود. در عينحال بعضي فاكتورهاي ژنتيكي وجود دارند كه بر آمادگي ابتلا به بيماري تاثير ميگذارند.


چراكودك من به اين بيماري مبتلا شده؟ آيا مي‌شود از ابتلا به آن جلوگيري كرد؟
عوامل محيطي و استرپتوكوك فاكتورهاي مهم ايجاد كننده بيماري هستند، اما عملامشكل بتوان پيش بيني كرد كه چه كسي به اين بيماري مبتلا ميشود. اين بيماري بعلت يك راكسيون يا عكس العمل غير طبيعي در بدن بوجود ميايد، به اين معناكه پاسخ ايمني ايجاد شده نسبت به اجزاي استرپتوكوك، به تاثير بر نسوج خود فرد نسوج خود انسان تاثير بگذارد. بعضي ازانواع استرپتوكوك آمادگي بيشتري براي ايجاد تب روماتيسمي دارند.
شانس ابتلا به بيماري در صورتيكه ا نواع بخصوصي ازعفونت در فرد مستعد به آن بوجود آيد بيشتر است. تجمعات، با ازدياد انتقال عفونت، فاكتورمحيطي مهمي براي ايجاد بيماري بشمار ميآيند.
جلوگيري از تب روماتيسمي بستگي به تشخيص و اقدام فوري براي درمان با آنتي بيوتيك براي عفونت استرپتوكوكي حلق دارد.

آيا بيماري مسري است؟
تب رروماتيسمي بخودي خود مسري نيست. چيزي كه سرايت ميكند گلودرد استرپتوكوكي است. استرپتوكوك از فردي به فرد ديگر منتقل ميشود و براي همين بيماري با اجتماعات در منازل، مدارس، سربازخانه ها و غيره ارتباط دارد.

علايم اصلي بيماري كدامند؟
تب روماتيسمي معمولا بصورت تركيبي از علايم كه ميتواند براي هركسي مختص خودش باشد تظاهر پيدا ميكند. ييماري بدنبال عفونت حلق يا التهاب لوزتين كه كاملا و يا اصولا درمان نشده باشد ايجاد ميشود.
عفونت حلق ياالتهاب لوزتين را ميتوان با تب، گلودرد، سردرد، قرمزي كام با احتقان لوزتين بهمراه ترشحات چركي، بزرگ شدن و درد ناك شدن غدد لنفاوي گردن مشخص نمود. در عينحال اين علايم ممكنست بسيار مختصرو ياحتي در بچه هاي مدرسه اي ونوجوانان بكلي بدون علامت باشد.
بعد از يك دوره بي علامتي، كودك ممكنست دچار تب و علايم ماژور( اصلي) بيماري گردد كه عبارتند از:
” آرتريت “ بيشتر بصورت ”Flitting arthritis“ كه ممكنست مفاصل متعددي ( زانوها، آرنجها، قوزكها و يا شانه ها) را درگير نمايد. التهاب از يك مفصل به مفصل ديگر مهاجرت ميكند، ضمن اينكه در انگشتان دست و مهره ها ي گردن كمتر ديده ميشود. درد مفصلي ممكنست شديد باشد بدون آنكه تورمي در مفاصل ديده شود. بايد توجه داشت كه اين درد غالبا با آسپيرين و NSAID هاي ديگر بسرعت از بين ميرود.
”Carditis“ – بمعناي التهاب در قلب، و خطرناكترين تظاهر بيماري است. افزايش ضربان نبض در موقع استراحت يا خواب ظن وجود كارديت روماتيسمي را بر ميانگيزد. معاينه و سمع قلب براي تشخيص غير طبيعي بودن صداي قلب و شنيدن سوفل ضرورت دارد. سمع قلب ممكنست از يك صداي مختصر تا سوفل شديد را نشان دهد كه ميتواند دليل برالتهاب دريچه هاي قلب باشد و بنام آندوكارديت “Endocarditis“ خوانده ميشود. در صورتيكه التهاب در پرده قلب وجود داشته باشد، كه بعنوان “Pericarditis“ ( پريكارديت) خوانده ميشود، ممكنست مايع دراطراف قلب جمع شود، اما غالبا بدون علامت است وخود به خود خوب ميشود. در موارد خيلي شديد ميوكارديت، ميتواند تخليه قلب را بعلت التهاب ضعيف كند. توجه به سرفه، وجود درد در قفسه صدري ، افزايش نبض و تنفس آنرا مشخص ميكند. معرفي به متخصص قلب و انجام تستهاي لازم ضرورت دارد.
“Chorea“- از كلمه يوناني به معناي رقص گرفته شده و عبارت از اختلالات حركتي ناشي از وجود التهاب در قسمتهائي از مغز است كه انطباق حركات را بعهده دارد. اين علامت در حدود 30-10% مبتلايان تب روماتيسمي ديده ميشود. بر خلاف آرتريت و كارديت، كره در زمان د يرتري از سير بيماري و غالبا 1 تا 6 ماه بعد از عفونت حلق ظاهر ميشود.علايم اوليه آن بد شدن خط ، اشكال در لباس پوشيد ن و مراقبتهاي شخصي، حتي در حد راه رفتن و غذا خوردن است كه بعلت حركات بي هدف و غير ارادي بوجود ميآيد. ممكنست بتوان اين حركات را بطور ارادي براي مدت كوتاهي متوقف نمود. وممكنست در حين خواب ناپديد شوند اما با با فشار و خستگي شدت پيدا ميكنند. دردانش آموزان ممكنست بعلت عدم تمركز و نيز اضطراب مشكلات در رقابت بوجود بيآورد. موارد خفيف كره ممكنست به اختلالات رفتاري تعبير شود. كره خود بخود محدود شونده است و ظرف 2تا6 ماه بهبود پيدا ميكند. درمان و زير نظر داشتن آن ضرورت دارد.
تظاهرات ديگري كه با شيوع كمتري در تب روماتيسمي ديده ميشوند علائم پوستي هستند. “Erythema marginatum“ راشي است كه بشكل مناطق وسيع با مراكز روشن و حاشيه قرمزي كه رنگ پوست مار را تداعي ميكند و بيشترروي تنه ظاهر ميشود. “Subcutaneous nodules “ ندولهاي متحرك كوچك و بدون دردي هستند كه رنگ پوست روي آنها طبيعي است و غالبا در روي مفاصل ديده ميشوند. اين علايم در كمتر از 5% موارد وجود دارند و ممكنست به علت خفيف و گذرا بودن به آنها توجه نشود.
علايم ديگري كه ميتواند در ابتدا توجه والدين را جلب كرده باشد، مانند تب، خستگي مختل شدن كارهاي روزمره ، از بين رفتن اشتها، رنگ پريدگي، درد شكم و خونريزي از بيني وجود دارد كه ممكنست در مراحل اوليه بيماري اتفاق بيافتد.

آيا بيماري در همه كودكان مشابه است؟
شايعترين علامت ظاهر شدن سوفل در بچه هاي بزرگتر و نوجواناني است كه آرتريت و تب دارند. در بچه هاي كوچكتر ابتلاي قلبي بيشتر و درگيري مفصلي كمتري وجود دارد.
“ كره “ ميتواند بتنهائي و يا بهمرا ه كارديت خود را نشان دهد. ولي پيگيري دقيق واز نزديك آن در مورد كارديت براي همه بيماران ضرورت دارد.
شروع وسيربيماري صرفنظر ازانجام درمان بسيار متغير است.

آيا بيماري كودكان با بزرگسالان تفاوت دارد؟
تب روماتيسمي بيماري بچه مدرسه اي ها و جوانان قبل از 25 سالگي است. قبل ازسن 3 سالگي نادر است و 80% بيماران بين 5 تا 19 سال دارند. در عينحال عود در صورت عدم رعايت درمان با آنتي بيوتيك براي پيشگيري، ميتواند در تمام عمر ديده شود.

بيماري چگونه تشخيص داده مي شود؟
بررسي دقيق و كلي علائم كلينيكي و انجام آزمونها اهميت ويژه اي دارند . از آنجا كه هيچ تست اختصاصي يا علامت ويژه اي براي بيماري وجود ندارد. رهنمودهاي كلينيكي پزشكي بنام جونز كليد اساسي براي تشخيص است.
روماتولوژيست هاي كودكان در تمام د نيا با اين بيماري و اشكال گوناگون آن آشنائي دارند. كودكي كه مشكوك به داشتن تب روماتيسمي است بايستي تحت نظر پزشك براي پركردن معيارها دقيقا پيگيري شود.
مشاوره با كارديولوژيست در مواقع درگير بودن قلب ضرورت دارد.

چه بيماريهائي مشابه تب روماتيسمي هستند؟
يك نوع بيماري خاص كه بنام آرتريت راكتيو بدنبال استرپتوكوك خوانده ميشود وجود دارد كه در آن بدنبال عفونت استرپتوكوكي فقط آرتريت بوجود ميايد . اين بيماري ميتواند يكي ازاشكال بسيار متفاوت تب روماتيسمي بوده باشد.

اهميت آرمونها چيست ؟
آزمون ها مختلف درتشخيص و پي گيري تب روماتيسمي اهميت دارند.
آزمونهاي خوني در مواقع عود به تائيد تشخيص كمك ميكنند.
مثل خيلي از بيماريهاي روماتيسمي ديگر علايم التهاب سيستتميك تقريبا در كليه بيماران ديده ميشود بجز در مورد كره، كه علامت باليني ميتواند تنها تظاهر بيماري باشد.
شواهد وجود عفونت استرپتوكوكي حائز اهميت زياد تشخيصي است. در عينحال كشت استرپتوكوك با سواب( وسيله اي كه براي نمونه گيري از حلق مورد استفاده قرار ميگيرد)، تست ايده آلي نيست چرا كه در بيشتر بيماران تا زمان شروع بيماري، استرپتوكوك در حلق از بين رفته است. آزمونهائي نيز وجود دارند كه وجود پادتنهاي بر ضد استرپتوكوك را در خون مشخص ميكنند. حتي وقتي والدين و/ يا پزشك نتوانند وجود عفونت را بياد بياورند. تيتر بالا رونده اين پادتنها در فواصل 2تا4 هفته ميتواند دال بر وجود عفونت اخير باشد. در عينحال طبيعي بودن اين آزمونها در كسانيكه بيماري صرفا با كره ظاهر شده تشخيص را دشوار ميكند. مقادير غير طبيعي (anti streptolysine titer) يا ASO بتنهاائي به معناي تماس قبلي با باكتري است كه باعث تحريك سيستم ايمني و ايجاد آنتي بادي گرديده است و بخودي خود دليل بر وجود تب روماتيسمي نيست.

چگونه كارديت را مشخص كنيم؟
وجود يك سوفل تازه كه ناشي از پديده التهابي در قلب است شايعترين شكل كارديت است و غالبا با سمع قلب توسط پزشك مشخص ميشود. الكتروكارديوگرام كه به معناي بررسي فعاليت الكتريكي قلب بوده و روي نوار كاغذي ثبت ميشود براي ارزيابي وسعت درگيري قلب مفيد است، همانطوريكه راديوگرافي ريه از نظرتشخيص بزرگ شدن قلب كمك كننده است.
داپلر اكو يا اولتراسوند قلب تست بسيار حساسي براي كارديت است. هرچند درغياب علائم كلينيكي كمكي به تشخيص نميكند.
تمامي اين اقدامات مطلقا بدون درد هستند و تنها چيز آزار دهنده نگهداشتن كودك براي انجام آزمونهاي لازم است .

آيا بيماري قابل درمان است؟ و علاج ميشود؟
اين حالت يك موضوع مهم بهداشتي در مناطق خاصي از دنيا است كه امكان جلوگيري از آن با درمان فوري عفونت استرپتوكووكي حلق ميسر است. مطالعه براي ساختن واكسني بر عليه استرپتوكوك كه بتواند مانع از براه افتادن راكسيون غير طبيعي كه در تب روماتيسمي ديده ميشود گردد در حال انجام است. ممكنست اين اقدام بتواند در آينده ازبروز اين بيماري جلوگيري نمايد.

درمانهاي دارويي كدامند؟
در اولين حمله بعد ازتائيد تشخيص يك دوره كامل در مان بوسيله آنتي بيوتيك انجام ميشود. درمان عفونت حلق ضرورت دارد چون ممكنست استرپتوكوك هنوز در حلق لا بلاي لوزتين وجود داشته باشد و باعث تحريك سيستم ايمني گردد.
تزريق اوليه 1200000 واحد پنيسيلين بنزاتين باكتري را ريشه كن نموده وبراي 3 تا 4 هفته در مقابل آن مصونيت ايجاد ميكند. در بيماراني كه تب روماتيسمي شناخته شده دارند، مصرف طولاني مدت بنزاتين پنيسيلين هر سه هفته يك بار براي جلوگيري از عود در آينده الزامي است. ساليسيلاتها يا NSAID هاي ديگر براي درمان آرتريت در مدت 6-8 هفته يا تا زمان ناپديد شدن آرتريت ضرورت دارد. براي درمان كارديتهاي شديد استراحت مطلق و دوز بالاي استروئيد ( پردنيزون) براي 2 تا 3 هفته توصيه ميشود كه بتدريج كاهش داده شده قطع ميشود.
در موردكره نياز به پشتگرمي والدين وتوجه اولياي مدرسه وجود دارد. درمان داروئي براي كنترل حركات كره اي بصورت هالوپيدول يا اسيدد والپوريك با در نظر گرفتن دقيق عوارض آنها كاربرد دارد. عوارض شايع خواب آلودگي و لرزش هستند كه به سادگي با تنظيم دوز كنترل ميشود.در موارد معدودي ممكنست كره عليرغم درمان مناسب براي ماهها باقي بماند.

عوارض درمانهاي داروئي كدامند ؟
با در نظرگرفتن ، كوتاه مدت بودن درمان علامتي ساليسيلاتها وNSAID هاي ديگرغالبا بخوبي تحمل ميشوند. استروئيدها عوارض چشمگيرتري بصورت افزايش وزن، ورم صورت، آكنه، تر ك خوردگي پوست، stretch marks)) و ازدياد موي بدن( Hirsutism) ايجاد مينمايند.
براي پيشگيري ، ريسك آلرژي به پني سيلين بسيار كم اما شايان توجه است. موضوع اصلي پذيرفتن تزريق پنيسيلين و آزار ناشي از دردناك بودن تزريقات است. استفاده از بيحس كننده هاي موضعي، شل كردن بدن در موقع تزريق توصيه ميشود.

پيشگيري ثانويه تا چه مدت بايد ادامه يابد؟
سابقه طبيعت بيماري حاكي از ريسك تكرارشدن ( با مفهوم بروز حمله ديگر) بيماري است كه اين پديده در 3 تا 5 سال اول بعد از شروع بيماري بيشترديده ميشود و احتمال بوجود آمدن آسيب قلبي نيز با هر عود افزايش پيدا ميكند.
با در نظر گرفتن كليه اين مطالب،پيشگيري ثانويه از عفونت استرپتوكوكي براي كليه بيماراني كه مبتلا به تب روماتيسمي شده اند، بدون در نظر گرفتن شدت تظاهرات اوليه، بعلت آنكه عود در موارد خفيف هم اتفاق ميافتد توصيه ميشود.
اغلب پزشكان متفق القولند كه كه درمان آنتي بيوتيكي حد اقل به مدت 5 سال يا تا زمانيكه كودك به 18 سالگي برسد، هركدام كه طولاني مدت تر باشد براي كساني كه عارضه قلبي نداشته اند بايستي انجام شود. در مواردي كه تخريب قلبي وجود داشته ، تا سن 40 سالگي توصيه ميشود.
پيشگيري از آندوكارد يت باكتريال بوسيله آنتي بيوتيك براي كليه بيماراني كه آسيب دريچه هاي قلب داشته اند در مواقع اعمال جراحي و دندانپزشكي توصيه ميشود. انجام اين پيشگيري حائز اهميت است چون باكتري ميتواند از قسمتهاي مختلف بدن بخصوص از دهان حركت نموده و باعث عفونت دريچه هاي قلب گردد.

چه نوع بررسيهاي هاي دوره اي مورد نياز است ؟

معاينات و آزمونهاي دوره اي ، بيشتر در موارد عود ممكنست لازم شود. پيگيري دقيق موارد كارديت و كره توصيه ميشود. بعد از بهبود علائم، پيگيري با يك برنامه منظم و تحت نظربراي درمان پيشگيري و پيگيري طولاني مدت از نظر آسيب قلبي ديررس توصيه ميشود.

بيماري تا چه زماني طول ميكشد ؟
علايم اصلي بيماري خود بخود محدود شونده هستند، اگرچه ريسك عود هاي تازه باقي ميماند كه در 5 ساله اول از شروع بيماري بيشتر است.
ادامه درمان پيشگيري الزامي است ، براي آنكه احتمال وقوع حمله تازه را كم كند.

پيش‌آگهي درازمدت بيماري چگونه است؟

بنظر ميرسد از نظر زمان و نيز شد ت قابل پيش بيني نباشند. درگيري قلبي در حمله اول بالقوه خطر بيشتري براي بيمار دارد هرچند كه بهبود كامل قلب در بعضي موارد ديده شده است.

آيا بهبود كامل ميسر است ؟
بهبود كامل ميسر است ، مگر آنكه كارديت باعث تخريب شديد دريچه اي قلب شده باشد.

زندگي روز مره چگونه است ؟
حمايت خانواده در دوران حمله ها براي بيماراني كه كارديت و يا كره دارند لازم است. آرتريت خود بخود بهبودي پيدا ميكند، و به NSAID ها خوب جواب ميدهد. وقتي كه علائم اوليه از بين رفتند، در صورتي كه در بررسييهاي هيچ تخريب قلبي بجا نگذاشته باشند ،هيچ توصيه خاصي در مورد زندگي روز مره و فعاليتهاي متداول در زندگي عادي ، رفتن به مدرسه ، ورزش يا واكسيناسيون لازم نيست.
از آنجا كه علايم اصلي بخودي خود بهبود پيدا ميكنند، چيزي كه بايد در نظر داشت رعايت پيشگيري طولاني مدت بوسيله آنتي بيوتيك است كه سرويسهاي كمكهاي اوليه بايستي همكاري لازم را با انجام آن داشته باشند. در دوران نوجواني كه شرايط عدم وابستگي ايجاد ميشود، در صورتيكه تصميم گيري روي سلامتي كودك تاثير بگذارد ، بايد والدين متوجه باشند كه چه وقت لازم است مداخله كنند.

آرتريت هاي پس از عفونت استرپتوكوكي

اين بيماري چيست ؟
ددر بالغين و نوجوانان، موارد عفونت استرپتوكوكي شرح داده شده است كه معيارهاي جونزبراي تب روماتيسمي را ا پر نميكند. آرتريت در مرحله زودتري از بيماري بوجود ميآيد و مفاصل دستها، را درگير نموده پاسخ كمي به داروهاي ضد التهابي دارد، و غالبا براي ماهها به طول ميانجامد. اين اشكال، مشابه با صور ديگر آرتريت هستند. تشخيص بر اساس يافته هاي باليني بهمراه شواهد وجود عفونت استرپتوكوكي اخير است.
در بعضي از اين بيماران بعدها در گيري قلبي ديده شده است. بيشتر پزشكان اعتقاد دارند كه آرتريت بدنبال عفونت استرپتوكوكي يك شكل تب روماتيسمي است و در نتيجه نياز به پيشگيري با آنتي بيوتيك و نيز ارزيابي از نظر وضعييت قلب دارد.