Pres European Union Printo

 

تب مديترانه‌اي خانوادگي (FMF)

اين بيماري چيست؟
تب مديترانه‌اي خانوادگي (FMF) يك بيماري ژنتيكي است كه با حملات راجعه تب همراه با درد شكمي و/يا درد قفسه سينه و/يا درد و التهاب مفصل مشخص مي‌گردد.به طور كلي بيماري در مردمان ناحيه مديترانه و خاورميانه ديده مي‌شود كه شامل نژادهاي يهودي، ترك، عرب و ارمني مي‌گردد.

شيوع اين بيماري چقدر است؟
شيوع بيماري در بالاترين احتمال خود يك سوم در هر 1000 نفر است. اين بيماري در ساير نواحي جهان نادر است. با اين حال، پس از آن كه ژن بيماري كشف شد، مشخص شد كه بيماري در جوامعي كه شيوع آن ناچيز تصور مي‌شد (مانند ايتاليا، يونان و آمريكا) بيش از مقادير تخمين‌زده شده است.
حملات FMF در 90% بيماران قبل از سن 20 سالگي بروز مي‌كند. بيماري در بيش از 50% اين بيماران، در دهه نخست زندگي بروز مي‌كند. پسران به ميزان اندكي بيش از دختران مبتلا مي‌شوند (13 به 10).

علل ايجاد بيماري كدامند؟
FMF يك بيماري ژنتيكي است. ژن مسؤول در كسي كه به تب مديترانه اي مبتلاست، ژن MEFV ناميده مي شود. اين ژن پروتئيني را كد مي‌كند كه در تنظيم كاهش التهاب نقش ايفا مي‌كند. اگر اين ژن دچار جهش شود (همانطور كه در FMF ديده مي‌شود)، تنظيم كاهنده التهاب به طور صحيح صورت نمي‌پذيرد و بيمار دچار حملات تب مي‌گردد.
در حال حاضر تحقيقات بيشتري براي كشف ساير ژنهاي دخيل در بيماري و مؤثر در درمان اين بيماري در دست اقدام است.

آيا اين بيماري ارثي است؟
اين بيماري به طور اتوزومال مغلوب به ارث مي رسد (ربطي به كروموزومهاي جنسي ندارد). با توجه به الگوي وراثتي بيماري، براي ابتلا به FMF نياز به وجود 2 كپي از ژن جهش‌يافته است كه يكي از پدر و ديگري از مادر به ارث مي‌رسد. بنابراين بيشتر والدين ناقل بيماري هستند تا اين كه به بيماري مبتلا باشند (ناقل بيماري يك كپي از ژن معيوب را دارد، ولي به بيماري مبتلا نيست). بيماري در افراد مختلف خانواده نظير خواهران و برادران، عمو و دايي، عمه و خاله و حتي در افراد خانواده با نسبت دور نيز ديده مي‌شود. در موارد اندكي، اگر يكي از والدين به FMF مبتلا باشد و ديگري ناقل بيماري باشد، به احتمال 50% يكي از دو فرزند اين خانواده به بيماري مبتلا مي‌گردد.

چرا كودك من به اين بيماري مبتلاست؟ آيا مي‌شود از ايجاد آن جلوگيري كرد؟
كودك بيمار به دليل آن كه ژنهاي مسبب FMF را به ارث برده است، به بيماري مبتلا شده است. نكته مهم اينست كه ازدواج‌هاي قومي – قبيله‌اي موجب افزايش برخورد دو ناقل به عنوان پدر و مادر بيمار مي‌گردد. در درخت ژنتيك تقريباً يك‌چهارم بيماران، پدر و مادر از يك درخت خانوادگي هستند (شاخه تحتاني يك شاخه). نكته مهم اينست كه ازدواج خانوادگي نبايد در جوامع پرخطر صورت بگيرد.

آيا اين بيماري مسري است؟
خير. اين بيماري مسري نيست.

علايم اصلي بيماري كدامها هستند؟
علايم اصلي بيماري شامل تب راجعه به همراه درد شكمي، درد قفسه سينه يا درد مفصلي است. دردهاي شكمي شايعترين علامت است كه در حدود 90% بيماران ديده مي‌شود. درد قفسه سينه در 20 تا 40 درصد بيماران و درد مفصلي در 50 تا 60 درصد آنها ديده مي‌شود.
كودك معمولاً از يك نوع خاص درد كه به صورت درد شكمي و تب راجعه است، شكايت دارد. با اين حال، برخي بيماران نوع ديگري از درد را تجربه مي‌كنند كه به صورت تنها يا تركيبي از درد در چند ناحيه بدن (مانند درد شكمي و درد قفسه سينه يا درد قفسه سينه و التهاب و درد مفصلي) است.
اين حملات خودمحدودشونده هستند كه بين 1 تا 4 روز طول مي‌كشد. بيماران در انتهاي حملات به طور كامل بهبود مي‌يابند و در بين حملات كاملاً طبيعي هستند. برخي حملات بقدري دردناك هستند كه بيمار يا خانواده‌اش را مجبور به مراجعه به پزشك مي‌كنند. خصوصاً درد شكمي در مواردي درد آپانديسيت را تقليد مي‌كند و بيمار را به زير تيغ جراحي غيرضروري مي‌كشد.
با اين وجود، بعضي بيماران دردهاي خفيفي را تجربه مي كنند كه با ديسترس شكمي اشتباه گرفته مي‌شود. اين يكي از دلايلي است كه تشخيص بيماري را سخت مي‌كند. كودكان معمولاً در هنگام درد شكمي دچار يبوست مي‌گردند كه همزمان با بهبود درد، مدفوع نيز شل‌تر مي‌شود.
كودك مبتلا ممكن است به تب با درجه بالا مبتلا گردد و يا فقط افزايش اندكي در دماي بدن داشته باشد. به طور كلي، درد قفسه سينه يك‌طرفه است. اين درد گاهي آنچنان شديد است كه تنفس عميق را مشكل مي‌سازد. درد در طول چند روز كاملاً بهبود مي‌يابد. معمولاً يك مفصل نيز به طور همزمان درگير مي‌شود (مونوآرتريت) كه بيشتر مچ پا يا زانو است. مفصل به قدري متورم و دردناك است كه راه رفتن كودك را دچار اشكال مي‌كند. در حدود يك‌سوم اين بيماران به ضايعات پوستي قرمز رنگي بر روي مفصل مبتلا دچار مي‌شوند. حمله مفصلي بيش از ساير علايم بيماري به طول مي‌انجامد كه ممكن است 4 روز تا 2 هفته باشد. در برخي بيماران، تنها تظاهر بيماري، درد و تورم راجعه مفصل است كه موجب اشتباه تشخيصي و گذاشتن تشخيصهايي نظير تب روماتيسمي حاد و آرتريت روماتوئيد جوانان مي‌گردد.
در حدود 5 تا 10 درصد موارد درگيري مفصلي به شكل مزمن درمي‌آيد و باعث تغييرات غيرقابل برگشتي مي‌شود.
اريتم شبه‌ بادسرخ نوع خاصي از ضايعات پوستي FMF است كه معمولاً بر روي اندامهاي تحتاني و مفاصل آنها ديده مي‌شود. بعضي كودكان از درد آزار دهنده ساق پا شكايت دارند. برخي انواع نادر حملات بيماري عبارتند از: پريكارديت راجعه (التهاب لايه خارجي قلبي)، ميوزيت (التهاب عضلاني)، مننژيت (التهاب پرده‌هاي مغزي) و اركيت (التهاب بيضه‌ها).
برخي از بيماريهايي كه با واسكوليت (التهاب عروق) همراهند (مانند پورپوراي هنوخ شوئن – لاين و پلي‌آرتريت ندوزا) در كودكان مبتلا به FMF به طور شايعتري ديده مي‌شوند.
مهمترين عارضه بيماري در موارد درمان نشده، آميلوئيدوز است. آميلوئيد پروتئين خاصي است كه با رسوب در اندامهايي مانند كليه‌ها، روده‌ها، پوست و قلب موجب از دست رفتن تدريجي عملكرد آنها (خصوصاً كليه‌ها) مي‌شوند. اين حالت مختص FMF نيست و در ساير بيماريهاي التهابي مزمني كه درمان قطعي ندارند (نظير آرتريت روماتوئيد، آرتريت مزمن جوانان يا سل) نيز ديده مي شود. يافتن آميلوئيد در روده ها يا كليه ها مي تواند به عنوان يك معيار تشخيصي در نظر گرفته شود.
كودكاني كه تحت درمان كلشي‌سين قرار مي گيرند، از ابتلا به اين عارضه تهديدكننده حيات ايمن هستند.

آيا بيماري در همه كودكان مشابه است؟
بيماري در همه كودكان مشابه نيست. نوع، مدت و شدت حملات مي تواند –حتي در يك كودك نيز – متفاوت باشد.

آيا بيماري كودكان با بزرگسالان تفاوت دارد؟
به طور كلي بيماري FMF كودكان مشابه بزرگسالان است. با اين حال برخي تظاهرات بيماري مانند آرتريت و ميوزيت در كودكان شايعتر است و شيوع آنها با افزايش سن كاهش مي يابد. اركيت در پسران كم سن و سال بيش از مردان بالغ ديده مي‌شود. سن آغاز بيماري نيز مهم است. خطر ابتلا به آميلوئيدوز در بيماران درمان‌نشده اي كه در سنين پايين‌تر مبتلا شده اند، بيشتر است.

اساس تشخيص بيماري چيست؟
هيچ ابزار خاصي براي تشخيص FMF وجود ندارد. تشخيص مراحل زير را طي مي‌كند:
1) شك باليني: تنها زماني احتمال FMF وجود دارد كه حداقل 3 حمله رخ داده باشد. پيش‌زمينه نژادي و وجود علايم بيماري يا نارسايي كليوي نيز بايد در نظر گرفته شود.
از والدين بيمار بايد درباره جزئيات حملات پيشين سؤال نمود.
2) پيگيري: كودكي كه احتمال FMF در او وجود دارد را بايد به طور دقيق پيگيري نمود. در طي پيگيري، در صورت امكان بايد در هنگام حملات بيمار را معاينه كرد و از او آزمايشهاي خون به عمل آورد تا وجود التهاب مشخص شود.
به طور كلي، آزمايشها در طول حملات مثبت مي‌شود و پس از فروكش حملات به حالت طبيعي يا نزديك طبيعي باز مي گردد. معيارهايي براي طبقه بندي بيماري وجود دارند كه در چنين مواردي به تشخيص FMF كمك مي‌كنند.
هميشه معاينه كودك در هنگام حملات امكان‌پذير نيست؛ لذا بايد از والدين خواست تا حالات روزانه و وقايع رخ داده طي حملات را يادداشت كنند. آنها همچنين مي‌توانند به آزمايشگاههاي محلي مراجعه كنند.
3) پاسخ به درمان با كلشي‌سين: كودكاني كه يافته‌هاي باليني و آزمايشگاهي آنان قوياً FMF را مطرح مي‌كند، به طور آزمايشي براي مدت تقريبي 6 ماه تحت درمان با كلشي‌سين قرار مي گيرند تا پاسخ آنها به درمان بررسي شود. اگر بيمار به FMF مبتلا باشد، هيچ حمله اي را تجربه نمي‌كند يا اينكه تعداد، شدت و مدت حملات به طور چشمگيري كاهش مي‌يابد.
تنها هنگامي كه مراحل فوق صورت گرفت، تشخيص FMF براي بيمار پذيرفته مي‌شود و براي تمام عمر تحت درمان با كلشي‌سين قرار مي‌گيرد.
از آنجا كه FMF اندامهاي مختلف بدن را درگير مي‌سازد، همكاري متخصصان مختلف در درمان بيماري ضروري است كه عبارتند از: متخصص كودكان، متخصص روماتولوژي كودكان يا بزرگسالان، متخصص كليه (نفرولوژي) و متخصص گوارش.
4) تجزيه و تحليل ژنتيكي: در دو دهه اخير آناليز ژنتيكي براي تشخيص جهش ژني مسبب بيماري FMF انجام گرفته است. تشخيص باليني بيماري در صورت وجود 2 جهش ژنتيكي تأييد خواهد شد كه هركدام از اين جهشها از يك والد به ارث مي‌رسد. با اين حال اين جهشها در 70 تا 80 درصد بيماران ديده مي‌شود و بيمار مبتلا به FMF ممكن است فاقد جهش باشد.
با توجه به اين مطالب تشخيص FMF يك تشخيص باليني است. آناليز ژنتيكي در همه مراكز دنيا موجود نيست.
تب و درد شكمي شايعترين شكايات كودكان مبتلا هستند. اما با اين وجود تشخيص بيماري FMF حتي در جوامع پرخطر نيز كار دشواري است و ممكن است 2 سال تا تشخيص آن طول بكشد. اين تأخيز تشخيصي از اهميت بسزايي برخوردار است زيرا خطر آميلوئيدوز در افراد درمان‌نشده افزايش مي‌يابد.
بيماريهاي ديگري نيز با تظاهرات تب، درد شكمي و درد مفصلي همراه هستند كه اكثر آنها نيز الگوي ژنتيكي دارند. اسامي برخي از آنها عبارتند از: HIDS، TRAPS، PFAPA، بيماري بهجت، بيماري ماكل – ولز، CINCA. اما اين بيماريها نيز علايم و خواص آزمايشگاهي خاص خود را دارند.

آزمايشهاي مورد نياز كدامها هستند؟
الف) آزمايشهاي خون:
تستهاي آزمايشگاهي همانطور كه قبلاً هم گفته شد در تشخيص FMF از اهميت خاصي برخوردار است. آزمايشهايي نظير سرعت رسوب گلبولهاي قرمز (ESR) ، CRP، شمارش كامل سلولي، فيبرينوژن در هنگام حملات بيماري انجام مي‌پذيرد تا از چگونگي گستردگي التهاب مطلع شويم.
اين آزمايشها بعداز فروكش كردن علايم بيماري نيز مجدداً انجام مي‌شوند تا مشخص شود كه آزمايشها به حد طبيعي يا نزديك طبيعي رسيده‌اند يا نه. در حدود يك سوم بيماران به سطوح طبيعي دست مي يابند؛ ولي دو سوم بقيه به سطوحي پايين‌تر اما در حد فوقاني طبيعي مي رسند.
‎آزمايشهاي خون براي تشخيص ژنتيكي نيز كاربرد دارند. كودكاني كه تحت درمان با كلشي‌سين هستند، بايد برخي آزمايشهاي خون و ادرار را 2 بار در سال انجام دهند.
ب) آزمايش ادرار: نمونه ادرار براي بررسي گلبول قرمز و پروتئين در ادرار بكار مي‌رود. ممكن است تغييراتي به طور موقت در هنگام حملات مشاهده شود. اين هشداري براي پزشك جهت انجام آزمايشهاي بيشتر رد كننده آميلوئيدوز است. آزمايشهاي تكميلي عبارتند از: تعيين پروتئين دفع شده در ادرار و بيوپسي ركتوم (بخش انتهايي روده بزرگ) و بيوپسي كليه.
ج) بيوپسي ركتوم يا كليه: به برداشتن بخش كوچكي از بافت ركتوم، بيوپسي ركتوم گفته مي‌شود كه به راحتي قابل حصول است. در صورت تشخيصي نبودن بيوپسي ركتوم، از كليه بيوپسي گرفته مي‌شود. تهيه بيوپسي كليوي از كودكان نيازمند بستري بيمار به مدت يك شب در بيمارستان است. نمونه تهيه شده رنگ‌آميزي مي‌شود و در زير ميكروسكوپ از نظر آميلوئيدوز بررسي مي‌شود.

آيا بيماري قابل درمان است؟
بله. بيماري با مصرف كلشي‌سين براي تمام عمر درمان مي‌شود. در واقع اين دارو براي درمان به كار نمي‌رود؛ اما از تكرار حملات و ايجاد آميلوئيدوز در كودك پيشگيري مي‌كند. اگر بيمار از مصرف دارو خودداري كند، حملات و خطر ايجاد آميلوئيدوز مجدداً برمي‌گردند.

درمانهاي بيماري كدامند؟
درمان بيماري ساده، ارزان و فاقد عوارض جانبي جدي است. امروزه تنها داروي به كار رفته در درمان كلشي سين است. بعداز تشخيص بيماري، بيمار بايد براي تمام عمر دارو مصرف كند. در صورت مصرف صحيح دارو بيماري در 60% بيماران فروكش مي‌كند. در حدود 30% بيماران پاسخ نسبي مي‌دهند و 5 تا 10 درصد بيماران پاسخي نمي‌دهند.
اين درمان علاوه بر كنترل حملات از خطر آميلوئيدوز نيز مي‌كاهد. توضيح اهميت گرفتن درمان روزانه و ادامه دادن آن براي بيمار و والدينش بسيار ضروري است. تحمل بيمار نيز اهميت دارد. اگر بيمار تحمل كند، يك زندگي عادي با طول عمر طبيعي خواهد داشت. ميزان دارو نبايد بدون مشاوره با پزشك و به صورت خودسرانه توسط والدين تغيير كند.
افزايش دوز كلشي‌سين در هنگام حملات تأثيري نخواهد داشت. نكته مهم جلوگيري از وقوع مجدد حمله است. تداخل دارويي مهمي در مصرف كلشي‌سين وجود ندارد.

مطالعات مختصري بر روي تجويز اينترفرون – گاما، آنتي TNF، و تاليدوميد انجام گرفته است. اما اطلاعات كافي از ايمني و اثربخشي اين درمانها در دسترس نيست.

عوارض جانبي درمان كدامند؟
پذيرش مصرف دارو براي تمام طول عمر از سوي والدين بسيار مشكل است. والدين از عوارض جانبي كلشي سين نگران هستند. اين دارو يك داروي ايمن با عوارض جانبي اندك است كه عوارض جانبي آن با كاهش دوز از بين مي‌رود. شايعترين عارضه آن اسهال است.
برخي كودكان به علت اسهال آبكي قادر به تحمل دوزهاي درماني نيستند. در بعضي كودكان بايد از دوز دارو كاست تا تحمل حاصل شود و سپس اندك اندك دوز را تا مقادير مورد نظر افزايش داد.
ساير عوارض عبارتند از: تهوع، استفراغ و دل‌پيچه. تعداد سلولهاي خون محيطي (گلبولهاي سفيد و قرمز و پلاكتها) ممكن است كاهش بيابد ولي با كاهش دوز به سطوح طبيعي باز مي‌گردد.
كاهش تعداد اسپرم ها در دوزهاي درماني ندرتاً رخ مي‌دهد. بيماران مؤنث نبايد در هنگام حاملگي و شيردهي داروي خود را قطع كنند.

درمان بيماري بايد تا چه مدت ادامه يابد؟
درمان بيماري بايد تا آخر عمر ادامه يابد.

درمانهاي مكمل يا غيرمتداول كدامها هستند؟
هيچگونه درمان مكملي وجود ندارد.

بررسي‌هاي دوره‌اي مورد نياز كدامند؟
از كودكان تحت درمان بايد دو بار در سال آزمايش خون و ادرار به عمل آورد.

بيماري براي چه مدتي ادامه مي‌يابد؟
اين بيماري تا آخر عمر وجود دارد.

پيش‌آگهي درازمدت بيماري چگونه است؟
اگر بيمار براي تمام عمر تحت درمان قرار گيرد، كودك مبتلا به FMF يك زندگي طبيعي خواهد داشت. با اين وجود، اگر بيماري دير تشخيص داده شود يا بيمار دارو مصرف نكند، خطر پيدايش آميلوئيدوز افزايش مي‌يابد و پيش‌آگهي ضعيف مي شود. كودك مبتلا به آميلوئيدوز به پيوند كليه نياز دارد.
كاهش رشد يك مسأله اساسي نيست. با اين حال، گاهي رشد كودكان در هنگام بلوغ فقط با تجويز كلشي‌سين بازمي‌گردد.

آيا احتمال بهبودي كامل بيماري وجود دارد؟
خير، زيرا يك بيماري ژنتيكي است. با اين وجود، مصرف كلشي‌سين براي همه عمر يك زندگي طبيعي بدون احتمال آميلوئيدوزرا ميسر مي‌سازد.

زندگي روزمره
تأثير بيماري بر زندگي روزمره كودك و والدينش چگونه است؟
كودك و والدينش پيش از تشخيص بيماري دچار مشكلات عديده اي مي‌شوند. آنها مجبورند كه كودك را به جهت درد شكمي شديد، درد قفسه سينه يا درد مفصلي بارها به بيمارستان ببرند. برخي كودكان تحت اقدامات غيرضروري جراحي قرار مي گيرند. اما پس از تشخيص بيماري، كودك و والدينش يك زندگي طبيعي را باز مي يابند. حتي برخي بيماري كودك را فراموش مي‌كنند و اين موضوع به خاطر عدم مصرف دارو بسيار خطرناك است.
تنها مشكل موجود تأثير رواني درمان درازمدت است كه اين مطلب با برنامه‌هاي آموزشي بيمار و والدينش قابل حل است.

آيا كودك قادر به مدرسه رفتن هست؟
عود حملات ممكن است با مدرسه رفتن بيمار تداخل كند. با اين حال، درمان با كلشي‌سين اين مسأله را رفع مي‌كند.
به آموزگار كودك بايد توضيحات ضروري داده شود و نحوه برخورد با كودك در هنگام حملات آموزش داده شود.

آيا كودك قادر به فعاليت بدني است؟
بيمار مبتلا به FMF كه تحت درمان با كلشي‌سين است، مي تواند هر ورزش دلخواهي را انجام دهد. تنها عارضه‌اي كه مي‌تواند فعاليت بيمار را مختل كند، التهاب مفصلي است.

آيا رژيم غذايي خاصي نياز است؟
هيچ رژيم غذايي خاصي مورد نياز نيست.

آيا آب و هوا بر سير بيماري تأثيري دارد؟
خير، تأثيري ندارد.

آيا كودك قادر به واكسيناسيون مي‌باشد؟
بله، كودك مي‌توانند واكسيناسيون دريافت كند.

زندگي جنسي، حاملگي و نحوه پيشگيري از بارداري بيمار چگونه است؟
بيمار مبتلا به FMF قبل از درمان با كلشي‌سين مي‌تواند به مشكلات باروري دچار باشد. اما پس از درمان اين مشكل از بين مي‌رود. دارو بايد حتي در طول حاملگي نيز ادامه يابد.