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DOENÇA DE BEHÇET

O que é?
A síndrome de Behçet ou a doença de Behçet (DB) é uma vasculite (inflamação dos vasos sanguíneos) sistêmica (porquê envolve órgãos internos) de causa desconhecida, caracterizada por úlceras (aftas) orais e genitais recorrentes, e com envolvimento dos olhos, articulações, pele, vasos sanguíneos e sistema nervoso. Esta doença recebeu o nome de um médico turco, Prof. Dr Hulusi Behçet, que foi o primeiro a descrevê-la, em 1937. .

É uma doença comum?
A doença de Behçet é mais frequente em algumas regiões do mundo. A sua distribuição geográfica coincide com a histórica “rota da seda”. É sobretudo observada em países do Oriente Médio e bacia Mediterrânea, como o Iran , Turquia, Tunísia e Marrocos e do Extremo Oriente como o Japão, a Coreia, a China. Acomete a população adulta de 1/10.000 no Japão e 13/1000 na Turquia. No Norte da Europa é de cerca de 1/300.000.. Poucos casos são relatados nos Estados Unidos e na Austrália, sendo ainda mais rara na América Latina. A doença de Behçet nas crianças é rara, mesmo entre as populações que vivem nas áreas onde a doença é mais freqüente. O diagnóstico pode ser feito até os 16 anos em aproximadamente 3% dos casos. Geralmente, o início da doença ocorre entre os 20-35 anos. Afeta igualmente em ambos os sexos, embora os casos masculinos possam apresentar maior gravidade.

Quais são as causas da doença?
A causa da doença é desconhecida (idiopática). A predisposição genética pode ter alguma importância no aparecimento da doença de Behçet. Não existe um agente específico que desencadeie a doença. As pesquisas relativas às causas, assim como aos tratamentos, têm sido conduzidas em diferentes locais.

É hereditária?
Não existe um padrão de hereditariedade específico na DB, ainda que uma predisposição genética esteja presente. A síndrome está associada a uma predisposicão genética em determinados marcadores (haplotipo HLA B5) essencialmente em pacientes originários do mediterrâneo e do extremo oriente. Na literatura específica têm sido descritos alguns casos dentro da mesma família.

Porque é que o meu filho/a tem esta doença? Será que pode ser prevenida?
A causa da doença é desconhecida. A doença de Behçet não pode ser prevenida.

É contagiosa?
Não, não é contagiosa.

Quais são os sintomas principais?
1) Úlceras orais (aftas): Estas lesões estão quase sempre presentes. As aftas são o sintoma inicial em mais de dois terços dos pacientes. A maioria das crianças desenvolve múltiplas pequenas aftas indiferenciáveis das aftas ocasionais que são comuns nas crianças. Grandes aftas são mais raras mas podem ocorrer, sendo muito difíceis de debelar.

2)Úlceras genitais: Nos meninos as úlceras situam-se principalmente no escroto, e menos frequentemente no pênis. Nos pacientes masculinos adultos quase sempre fica uma cicatriz. A zona genital externa é afetada principalmente nas meninas. Estas úlceras parecem-se com as aftas da boca. As crianças antes da puberdade costumam apresentar menos úlceras genitais. Os meninos podem apresentar orquite ( inflamação dos testículos).

3) Envolvimento da pele: existem diferentes lesões cutâneas. Lesões do tipo acne só se apresentam após a puberdade. O “eritema nodoso” é normalmente vermelho, doloroso, com lesões nodulares localizadas habitualmente na parte inferior das pernas. Estas lesões são mais frequentes em crianças antes da puberdade. A reação de “patergia” é uma reação da pele a uma picada de agulha, que ocorre nos pacientes com doença de Behçet. Esta pode, de algum modo, ser usada como um teste de confirmação da doença. Após a picada com uma agulha esterilizada no braço, entre 24 a 48 horas depois, surgem pústulas ou bolhas.

4) Envolvimento ocular: Esta é uma das manifestações mais sérias da doença. A frequência do aparecimento deste envolvimento é aproximadamente 50% do total de casos, mas sobe para 70% nos meninos, (as meninas são menos frequentemente afetadas). A doença é bilateral na maioria dos pacientes. Os olhos são afetados, habitualmente, no decorrer dos primeiros 3 anos após o início da doença.
A evolução do envolvimento dos olhos é crônica, com crises ocasionais. Após cada crise, algumas lesões podem permanecer, podendo causar perda de visão gradual.

5) Envolvimento das articulações: Existe envolvimento das articulações em 30-50% dos casos das crianças com doença de Behçet. Os joelhos, cotovelos, punhos e tornozelos podem ser afetados. Pode existir envolvimento monoarticular (de uma só articulação), ou oligoarticular (em menos de quatro articulações). A inflamação nas articulações não dura mais que algumas semanas, não deixando sequelas. É muito raro que a artrite dos pacientes com doença de Behçet provoque lesões nas articulações.

6) Envolvimento neurológico: embora muito raro, o envolvimento neurológico pode ocorrer em algumas crianças. Convulsões, pressão craniana aumentada associada a enxaquecas e sintomas cerebrais são sintomas característicos. As formas mais graves foram detectadas no gênero masculino. Alguns pacientes podem desenvolver problemas psiquiátricos.

7) O envolvimento dos grandes vasos sanguíneos pode acontecer em 12-30% dos casos de doença de Behçet juvenil. Pode ser indicio de um pior prognóstico.. Frequentemente verifica-se envolvimento das veias das pernas o que provoca inchaço e dores nas panturrilhas.

8) Envolvimento Gastrointestinal:
Acontece frequentemente em pacientes do Extremo Oriente. Os exames dos intestinos como a endoscopia e radiografias podem revelar úlceras.

A doença é igual em todas as crianças?
Não, não é. Algumas podem ter uma forma moderada da doença, com pequenas úlceras e lesões cutâneas, enquanto noutras ocorre envolvimento ocular e do sistema nervoso. Existem também algumas diferenças entre meninos e meninas. Os primeiros apresentam formas mais graves da doença, com mais envolvimento vascular e ocular.

A doença nas crianças é diferente da doença nos adultos?
A doença de Behçet é rara nas crianças, quando comparada com adultos. Uma referência especial deve ser feita à puberdade. A doença que aparece no fim da puberdade assemelha-se mais com a doença nos adultos. Existem mais casos numa mesma família quando há crianças envolvidas, do que quando o paciente é adulto. Mas, em geral, e não esquecendo algumas variações, a doença de Behçet nas crianças assemelha-se muito à dos adultos.

Como é diagnosticada?
O diagnóstico é sobretudo clínico. Pode demorar de 1 a 5 anos antes que a criança venha a preencher todos os critérios internacionais para estabelecer o diagnóstico da doença de Behçet. Não há exames específicos para a doença de Behçet; aproximadamente metade das crianças apresenta um marcador HLA B5, o que está ligado com as formas mais graves da doença.
Como já foi referido, o teste da “patergia” na pele é positivo em cerca de 60 a 70% dos casos.
Para diagnosticar os casos de envolvimento vascular e do sistema nervoso são necessários exames radiológicos específicos.
Porque a doença de Behçet é uma doença que pode afetar muitos órgãos, os especialistas dos olhos (oftalmologistas), da pele (dermatologistas), do sistema nervoso (neurologistas) devem estar envolvidos no tratamento dos pacientes.

Qual é a importância dos exames?
1) O teste da “patergia” na pele é importante para fazer o diagnóstico e se inclui entre os critérios de classificação do Grupo de Estudo Internacional, para a doença de Behçet. Três a cinco picadas superficiais são feitas na pele do antebraço, com uma agulha esterilizada, mas este teste não é doloroso. A avaliação da reação é feita entre as 24 a 48 horas seguintes. Esta reação também pode ocorrer em locais de punção venosa para exames de sangue ou administração do soro assim como em cortes de cirurgia, pelo que os pacientes com esta doença não devem ser sujeitos a intervenções cirúrgicas desnecessárias.
2) Alguns exames de sangue são feitos para diagnóstico, mas não existem exames de sangue que sejam específicos (ou que ocorram exclusivamente na DB). Os exames que mostram inflamação têm valores ligeiramente elevados. Uma anemia moderada e um aumento na contagem dos glóbulos brancos podem ser detectados nestes casos.
Não há necessidade de repetir estes testes exceto se o paciente precisar de acompanhamento dos efeitos secundários da medicação ou da evolução da doença.
3) Várias técnicas de diagnóstico por imagem (radiografias, tomografia, ressonância magnética e outros) são usadas em crianças com manifestações vasculares ou neurológicas.

Pode ser tratada/curada?
A doença pode entrar em remissão, mas pode também apresentar-se com períodos de crise intercalados com períodos sem sintomas. Pode ser controlada mas não curada.

Quais são os tratamentos?
A causa da doença de Behçet é desconhecida, por isso não há um tratamento específico. Há muitos tratamentos possíveis conforme o órgão afetado. Num extremo estão os pacientes que não precisam de tratamento global; no outro, encontram-se os que podem necessitar de tratamentos combinados por terem um envolvimento de diferentes órgãos e sistemas, especialmente do vascular, ocular ou do sistema nervoso. Quase toda a informação disponível quanto ao tratamento desta doença provém de estudos com adultos. Os principais medicamentos vêm abaixo indicados:
a) Colchicina: já foi usada em quase todas as manifestações da doença de Behçet, mas num estudo recente revelou-se mais eficaz no tratamento da inflamação das articulações e do “eritema nodoso”.
b) Corticosteróides: são muito eficazes no controle da inflamação. Os esteróides são principalmente ministrados em crianças com doença ocular, vascular e do sistema nervoso central, geralmente em doses orais altas (1-2 mg/kg/dia). Quando necessário também podem ser ministrados em doses intravenosas maiores ou “pulsos” (30 mg/kg/dia por 3 dias), para se alcançar uma resposta imediata. Esteróides tópicos são usados para tratar úlceras orais, e para a doença ocular são usados colírios.
c) Imunossupressores: este grupo de medicamentos é utilizado em crianças com formas graves da doença, sobretudo quando há envolvimento ocular e de órgãos importantes. Incluem azatioprina, ciclosporina A e ciclofosfamida.
d) Anti-agregantes e anti-coagulantes: usados em casos de envolvimento do sistema vascular. Na maioria dos pacientes, a aspirina revela-se suficiente para este objectivo.
e) Tratamentos locais para úlceras orais e genitais.
f) Anti-TNFs: este novo tipo de medicação está sendo avaliado em centros selecionados.
g) Em alguns centros médicos, a talidomida é usada para tratar úlceras orais graves .

Tanto o tratamento como o acompanhamento de pacientes com a DB requerem um trabalho de equipe. Além de um reumatologista pediátrico, um oftalmologista e um hematologista devem também ser incluídos na equipe. A família do paciente e ele próprio devem estar sempre em contacto com o médico e o centro que os acompanham.

Quais são os efeitos secundários dos medicamentos?
1) A diarréia é o efeito secundário mais observado da colchicina. Em alguns casos pode causar uma queda no número de glóbulos brancos e plaquetas. A azoospermia (diminuição acentuada no número de espermatozóides) já foi observada, mas não é um sintoma principal com doses terapêuticas.
2) Os corticosteróides são os medicamentos mais eficazes contra a inflamação, mas devem ser usados com moderação, porque a longo prazo estão associados aos efeitos secundários como a diabetes mellitus, hipertensão, osteoporose, formação de cataratas e atraso no crescimento. As crianças que têm que ser tratadas com esteróides, se possível, devem tomar doses diárias pela manhã. Para os casos de uso prolongado, devem dar-se suplementos de cálcio.
3) Imunossupressores: a azatioprina pode ser tóxica para o fígado, pode causar um queda de células sanguíneas e aumentar a susceptibilidade a infecções. A ciclosporina A é sobretudo tóxica para os rins e pode causar hipertensão. Um aumento na quantidade de pêlos e problemas de gengivas podem ser observados. Os efeitos secundários da ciclosfofamida são sobretudo depressão da medula óssea e problemas na bexiga. A administração prolongada interfere com os períodos menstruais e pode causar infertilidade. Os pacientes em tratamento devem ser acompanhados de perto e devem fazer exames de sangue e de urina a cada 2 meses.

Quanto tempo deve durar o tratamento?
Não há uma resposta única para esta questão. Geralmente a terapia com imunossupressores é interrompida após um mínimo de 2 anos de tratamento ou quando o paciente está em remissão há dois anos.
No entanto, em crianças com doença vascular ou ocular em que a remissão não é fácil de conseguir, a terapia pode durar a vida inteira. Nesse caso, a medicação e as doses são modificadas de acordo com as manifestações clínicas.

E quanto às terapias não convencionais/ alternativas?
Não existem para a doença de Behçet.

Que tipo de check-ups periódicos são necessários?
Consultas e exames periódicos são necessários para acompanhar a atividade da doença e o tratamento e são importantes sobretudo para crianças com inflamação ocular. Os olhos devem ser examinados por um oftalmologista que tem formação especializada para tratamento das uveítes. A frequência das consultas depende da atividade da doença e do tipo de tratamento.

Por quanto tempo se manterá a doença?
Geralmente a doença cursa com períodos de remissão e de exacerbação de sintomas (crises). A atividade da doença, habitualmente decresce com o tempo.

Qual é a evolução da doença a longo prazo (prognóstico)?
Não há informação suficiente sobre a evolução a longo prazo dos pacientes com a doença de Behçet infantil. Do que se conhece, sabe-se que muitos pacientes com esta doença não precisam de qualquer tratamento.
Porém, as crianças afetadas por uveíte , comprometimento no sistema nervoso, e no sistema vascular requerem tratamento e acompanhamento especial. Os meninos mais jovens desenvolvem formas mais graves da doença do que as meninas. Os olhos são afetados logo nos primeiros anos da doença.
A DB pode, em casos raros, ser fatal devido ao envolvimento do sistema vascular (por ruptura de artérias pulmonares ou por outros aneurismas ou dilatação nos vasos periféricos, etc) ou de doença grave do sistema nervoso central ou ainda de úlceras ou perfurações intestinais observadas especialmente em alguns grupos étnicos (especialmente os japoneses).
A principal causa de problemas a longo prazo é a doença ocular que pode ser grave. O atraso de crescimento pode ocorrer devido à terapia com esteróides.

É possível recuperar totalmente?
Em alguns casos menos graves o paciente pode recuperar totalmente, mas a maioria tem somente períodos de remissão longos.

Como a doença pode afetar o dia a dia da criança e da família?
Como qualquer outra doença crônica, a doença de Behçet afeta a vida diária do paciente e da família. Se a doença não é grave, sem envolvimento dos olhos ou de outro orgão importante, geralmente a família pode levar uma vida normal.
O problema mais frequente são as úlceras orais recorrentes que podem ser dolorosas e interferir com a alimentação. O envolvimento dos olhos pode causar limitações para a criança e a sua família.

E quanto à escola?
É essencial continuar a educação de crianças com doenças crônicas. Na doença de Behçet, exceto se estiverem envolvidos os olhos ou outros orgãos importantes, a criança pode ir regularmente à escola. O decréscimo da capacidade visual pode exigir programas educativos especiais.

E quanto aos esportes?
A criança pode praticar esportes se houver envolvimento somente da pele e das mucosas. Mediante as crises inflamatórias das articulações, os esportes devem ser evitados. A artrite na DB tem uma duração curta e desaparece completamente. O paciente pode recomeçar os esportes depois da inflamação desaparecer.
No entanto, as crianças com problemas oculares e vasculares devem limitar as suas atividades. Os pacientes com acometimento vascular das extremidades inferiores devem evitar permancer em pé por tempo prolongado.

E em relação à dieta?
De um modo geral não há restrições a fazer quanto à ingestão de alimentos, exceto no caso de úlceras orais onde a dieta precisa ser modificada para alimentos líquidos e pastosos e não irritantes.

O clima pode influenciar o curso da doença?
Não há efeitos conhecidos do clima na evolução da doença.

A criança pode ser vacinada?
O médico deve decidir quais as vacinas que a criança deve tomar. Se o paciente estiver em tratamento com imunossupressores (esteróides, azatioprina, ciclosporina A, cicofosfamida, anti-TNF etc.) a vacinação com virus vivos atenuados (como a anti-rubéola, anti-sarampo, anti-parotidite, anti-poliomilite do tipo Sabin) têm de ser adiadas.
As vacinas que não contêm virus vivos, mas apenas proteínas infecciosas (anti-tétano, anti-difteria, anti poliomilite Salk, anti Hepatite B, anti coqueluche, pneumococcos, haemophilus, meningococco) podem ser aplicadas.

E quanto à vida sexual, gravidez e controle da natalidade?
Um dos maiores problemas da vida sexual é o desenvolvimento de úlceras genitais. Podem ser recorrentes e dolorosas e interferir com o ato sexual. Como as mulheres com DB têm uma forma da doença mais atenuada podem ter uma gravidez normal. Se estiverem em tratamento com imunossupressores devem considerar o controle de natalidade, e neste caso é importante consultar o médico, tanto para controle da natalidade quanto em caso de uma gravidez.