Pres European Union Printo

FEBRA MEDITERANEANĂ FAMILIALĂ

Ce reprezintă?
Febra familială mediteraneană (FMF) este o boală genetică. Pacienţii cu FMF prezintă episoade recurente de febră, acompaniate de durere abdominală, toracică sau durere şi tumefiere articulară. Boala afectează în general persoane originare din bazinul Mediteranei şi din Orientul Mijlociu, adică evrei (mai ales evrei sefarzi), turci, arabi şi armeni.

Care este frecvenţa bolii?
Frecvenţa bolii în populaţiile cu risc crescut este de 1-3 cazuri la 1000 de persoane. În alte părţi ale lumii este rară. Totuşi, de la descoperirea genei responsabile pentru FMF, boala se diagnostichează mai frecvent, chiar şi în rândul populaţiilor unde este considerată rară, cum ar fi italieni, greci şi americani.
În aproximativ 90% din cazuri atacurile de FMF debutează înaintea vârstei de 20 ani. La mai mult de jumătate din aceşti pacienţi, boala debutează în prima decadă de viaţă. Băieţii sunt afectaţi ceva mai frecvent decât fetele (13:10).

Care sunt cauzele bolii?
FMF este o boală genetică. Gena responsabilă se numeşte MEFV (de la Mediterranean Fever) şi codifică o proteină cu rol în oprirea naturală a inflamaţiei. Dacă această genă poartă o mutaţie, cum se întâmplă în FMF, reglarea inflamaţiei nu se mai face corespunzător şi pacienţii suferă de atacuri febrile.

Se moşteneşte?
Boala se moşteneşte ca o boală autozomal recesivă (ceea ce înseamnă că transmiterea nu este legată de sex şi că niciunul din părinţi nu prezintă simptomele bolii). Acest tip de transmitere presupune că, pentru a face FMF, o persoană trebuie să aibă două gene mutante, una de la mamă şi una de la tată. Aşadar, ambii părinţi sunt purtători (un purtător are doar o copie mutantă a genei, dar nu şi boala) ai unei mutaţii. Dacă se face o investigaţie familială, boala va fi detectată, de obicei, şi la alţi membri – de exemplu, la un frate, un văr, un unchi, sau altă rudă îndepărtată. Într-o mică proporţie din cazuri, dacă un părinte este bolnav şi celălalt este doar purtător, există un risc de 50% pentru copiii lor să facă FMF.

De ce s-a îmbolnăvit copilul meu? Boala poate fi prevenită?
Copilul s-a îmbolnăvit din cauza genei care cauzează FMF. În aproximativ un sfert din cazuri, părinţii pacientului aparţin aceluiaşi arbore genealogic (descendenţi ai aceloraşi strămoşi).

Este contagioasă?
Nu.

Care sunt principalele simptome?
Principalele simptome ale bolii sunt: febra recurentă, acompaniată de dureri abdominale, toracice sau articulare. Atacurile abdominale sunt cele mai frecvente, fiind observate la aproximativ 90% din pacienţi. Atacurile de dureri toracice apar la 20-40% dintre cazuri, iar durerea articulară la 50-60% dintre pacienţi.
De obicei, copiii se plâng de un anumit tip de atac, de exemplu cel caracterizat de durere abdominală recurentă şi febră. Unii pacienţi prezintă în evoluţie diferite tipuri de atacuri, consecutive sau combinate.
Aceste atacuri sunt auto-limitate (ceea ce înseamnă că dispar fără tratament) şi durează 1-4 zile. Pacienţii îşi revin complet la finalul unui atac şi sunt complet asimptomatici între atacuri. Unele atacuri pot fi atât de dureroase, încât pacientul sau familia solicită ajutor medical. Atacurile abdominale severe pot mima o apendicită acută, şi de aceea unii pacienţi pot suferi intervenţii chirurgicale inutile, precum apendicectomia. Dimpotrivă, alte atacuri sunt foarte uşoare, putând fi confundate cu o indigestie. Din aceste motive este greu ca aceşti pacienţi să fie diagnosticaţi. În timpul durerii abdominale, copilul este de obicei constipat, dar pe măsură ce durerea dispare, apare scaunul moale.
Copilul poate avea febră foarte înaltă în timpul unor atacuri şi creşteri foarte uşoare de temperatură în altele. Durerea toracică afectează de obicei doar o parte a pieptului, dar poate fi atât de severă, încât pacientul nu poate respira normal; dispare în câteva zile. De obicei, doar o singură articulaţie este afectată în cursul unui atac (monoartrită) cel mai frecvent fiind implicate glezna sau genunchiul. Articulaţia poate fi atât de umflată şi dureroasă, încât copilul nu poate merge. În aproximativ o treime din cazuri, apare şi o erupţie roşietică deasupra articulaţiei afectate. Atacurile articulare pot dura ceva mai mult decât celelalte tipuri de atacuri. Poate dura între 4-14 zile până la terminarea atacului articular. La unii copii, singura manifestare a bolii este durerea şi tumefierea articulară recurentă, care poate fi greşit diagnosticată ca reumatism articular acut sau artrită idiopatică juvenilă.
La aproximativ 5-10% din cazuri, afectarea articulară este cronică şi poate cauza modificări ireversibile. Există o erupţie cutanată specifică pentru FMF, numită „eritem erizipel-like”, adică o erupţie asemănătoare erizipelului, observată de obicei pe membrele inferioare şi deasupra articulaţiilor. Unii copii se plâng şi de dureri de picioare.
Printre tipurile mai rare de atacuri se numără şi cele de pericardită recurentă (inflamaţia stratului exterior al inimii), miozită (inflamaţie musculară), meningită (inflamaţia membranei care înveleşte creierul şi măduva spinării) şi orhită (inflamaţie testiculară).
Unele boli caracterizate prin inflamaţia vaselor de sânge (vasculite) sunt mai frecvente printre copiii cu FMF; este cazul pupurei Henoch-Schönlein sau al poliarteritei nodoase.
La cazurile netratate cea mai severă complicaţie a FMF este dezvoltarea amiloidozei. Amiloidul este o proteină specială care se depune în anumite organe, precum rinichii, tractul gastrointestinal, pielea şi inima, şi cauzează pierderea progresivă a funcţiei organelor afectate, în special a rinichilor. Depunerea de amiloid nu este specifică pentru FMF, putând apărea şi în alte afecţiuni cronice sau inflamatorii tratate necorespunzător; însă identificarea amiloidului în tractul gastrointestinal sau în rinichi poate fi un indiciu pentru diagnosticul FMF.
Copiii care primesc o doză corepunzătoare de colchicină (vezi capitolul dedicat terapiei medicamentoase) sunt protejaţi de riscul dezvoltării acestei complicaţii ameninţătoare de viaţă (amiloidoza).

Boala se manifestă la fel la toţi copiii?
Boala nu se manifestă la fel la toţi copiii. Mai mult, tipul, durata şi severitatea atacurilor pot varia chiar la acelaşi copil.

Boala este diferită la copii faţă de adulţi?
În general, FMF la copii se aseamănă cu FMF la adulţi. Însă unele caracteristici ale bolii, cum ar fi artrita (inflamaţia articulară) şi miozita sunt mai frecvente în copilărie şi frecvenţa lor scade odată cu înaintarea în vârstă. Orhita este detectată mai frecvent la băieţi decât la adulţi. Vârsta debutului FMF este de asemenea importantă. Riscul amiloidozei este mai mare la pacienţii care au prezentat debut precoce şi care nu au urmat tratament.  

Cum se diagnostichează?
Nu există teste specifice pentru diagnosticul FMF. În general, abordarea este următoarea:
a) Suspiciunea clinică: diagnosticul de FMF trebuie suspicionat după ce copilul a suferit cel puţin trei atacuri. Trebuie realizat un istoric detaliat al descendenţei etnice, precum şi identificarea unor rude cu simptome similare sau cu insuficienţă renală (care poate fi cauzată de amiloidoză).
De asemenea, părinţii vor fi rugaţi să ofere o descriere detaliată a atacurilor anterioare.
b) Urmărirea în evoluţie: un copil la care se suspicionează FMF trebuie urmărit atent înainte de a formula diagnosticul final. În timpul acestei perioade de monitorizare, pacientul trebuie examinat, dacă e posibil, în timpul unui atac. Cu acest prilej se va efectua examenul clinic şi se vor recolta testele inflamatorii sanguine. În general, analizele de sânge care evidenţiază prezenţa inflamaţiei se pozitivează în timpul unui atac şi apoi revin la normal, sau aproape de normal, după ce atacul cedează. Există şi câteva criterii de clasificare elaborate pentru a ajuta la recunoaşterea FMF.
Din diferite motive, examinarea copilului în timpul unui atac nu este întotdeauna posibilă. În acest caz, părinţii sunt rugaţi să păstreze un jurnal în care să descrie ce se întâmplă. De asemenea, se poate recurge la un laborator local pentru analizele de sânge.
c) Răspunsul la terapia cu colchicină: copiilor la care diagnosticul de FMF este foarte probabil li se administrează colchicină pentru aproximativ 6 luni. Dacă pacientul suferă într-adevăr de FMF, atacurile vor dispare sau se vor diminua ca frecvenţă şi severitate.
Doar după parcurgerea acestor etape, pacientul poate fi diagnosticat cu FMF şi i se va prescrie colchicină pentru toată viaţa.
Deoarece FMF afectează diferite sisteme din organism, mai mulţi specialişti vor fi implicaţi în diagnosticul şi tratamentul bolii. Aceştia sunt pediatri, reumatologi, nefrologi (specialişti în boli ale rinichilor) şi gastroenterologi (specialişti în sistemul digestiv).
d) Analiza genetică: în ultimii ani a devenit posibilă efectuarea analizei genetice a pacienţilor pentru evidenţierea mutaţiilor responsabile pentru dezvoltarea FMF.
Diagnosticul clinic al FMF este confirmat dacă pacientul poartă 2 mutaţii, câte una de la fiecare părinte. Cu toate acestea, mutaţiile descrise până în prezent au fost identificate la doar 70-80% din pacienţii cu FMF. Aceasta înseamnă că există pacienţi cu FMF fără mutaţii, prin urmare diagnosticul trebuie să se bazeze pe judecata clinică a medicului. Analiza genetică nu este disponibilă în orice centru medical.
Febra şi durerea abdominală sunt simptome frecvente la copii. De aceea, diagnosticul FMF nu este uşor, nici chiar în populaţiile cu risc crescut. Poate dura câţiva ani până boala este recunoscută. Această întârziere a diagnosticului este foarte importantă, din cauza riscului de amiloidoză la pacienţii netrataţi.
Există un număr de alte boli cu episoade recurente de febră, dureri abdominale şi articulare. Majoritatea acestor boli sunt de asemenea genetice şi prezintă câteva trăsături clinice comune, însă fiecare se particularizează prin anumite aspecte clinice şi de laborator.

Care este importanţa analizelor?
a) Analizele din sânge: aşa cum am menţionat deja, testele de laborator sunt importante în diagnosticul FMF. Teste precum viteza de sedimentare a hematiilor (VSH), proteina c reactivă (PCR), hemoleucograma sau fibrinogenul, sunt indicate în tipul unui atac pentru a cuantifica extensia inflamaţiei. Aceste analize sunt repetate după ce copilul devine asimptomatic, pentru a observa dacă valorile iniţial crescute au scăzut sau chiar s-au normalizat. La aproximativ o treime din pacienţi, testele inflamatorii se normalizează după atacuri. La celelalte două treimi, nivelul lor scade semnificativ, dar rămân mai mari decât cele normale.
O mică cantitate de sânge este necesară şi pentru analiza genetică. Copiii care urmează tratament cu colchicină trebuie să facă analize de sânge şi urină de două ori pe an.
b) Analiza urinii: se efectuează pentru decelarea proteinelor sau a eritrocitelor (celulele roşii din sânge). Pot apare modificări temporare în timpul atacurilor. Pacienţii cu amiloidoză vor avea nivele persistente de proteine în urină. Evidenţierea unei proteinurii persistente avertizează medicul în acest sens.
c) Biopsia rectală sau renală: biopsia rectală constă în prelevarea unui fragment foarte mic de ţesut din rect şi este foarte uşor de efectuat. Dacă biopsia rectală nu evidenţiază prezenţa amiloidului, este necesară o biopsie renală pentru diagnosticul amiloidozei. Pentru biopsia renală, copilul trebuie să petreacă o noapte la spital. Ţesuturile obţinute în urma biopsiei sunt colorate şi apoi examinate la microscop pentru evidenţierea depozitelor de amiloid.

Boala poate fi tratată sau vindecată?
FMF nu poate fi vindecată, dar poate fi tratată cu colchicină, administrată toată viaţa. Astfel, atacurile recurente şi amiloidoza pot fi prevenite. Dacă pacientul opreşte tratamentul cu colchicină, atacurile şi riscul amiloidozei vor reveni.

Ce tratamente există?
Terapia FMF este simplă, ieftină şi fără efecte secundare majore. La ora actuală, colchicina este singurul medicament folosit în terapia FMF. După ce s-a stabilit diagnosticul, copilul trebuie să ia medicamentul pentru tot restul vieţii. Dacă e administrat corespunzător, atacurile dispar la aproximativ 60% dintre pacienţi, un răspuns parţial se obţine la 30% dintre aceştia, dar tratamentul este ineficient la 5-10% dintre pacienţi.
Acest tratament reuşeşte nu numai să controleze atacurile, dar şi să elimine riscul amiloidozei. De aceea, este foarte important ca medicul să explice mereu, părinţilor şi pacientului, importanţa administrării continue a dozei recomandate. Dacă se obţine complianţa la tratament, copilul poate duce o viaţă normală, cu o speranţă de viaţă normală. Doza nu trebuie modificată de părinţi fără consultarea medicului.
Doza de colchicină nu trebuie crescută în timpul unui atac deja activ, deoarece nu va fi eficientă. Cel mai important este să se prevină atacurile.

Care sunt efectele secundare ale terapiei medicamentoase?
Nu este uşor pentru părinţi să accepte că toată viaţa copilul lor trebuie să ia aceste pastile. Părinţii se îngrijorează pentru potenţialele efecte secundare ale colchicinei. Însă colchicina este un medicament sigur, cu efecte secundare minore, care răspund de obicei la reducerea dozei. Cel mai frecvent efect secundar este diareea. Unii copii nu pot tolera doza necesară din cauza scaunelor frecvente, apoase. În aceste cazuri, doza trebuie redusă până la obţinerea toleranţei (dispariţia diareei), iar apoi crescută lent până la atingerea dozei adecvate.
Alte efecte secundare sunt greaţa, vărsăturile şi durerile abdominale. Rareori, colchicina cauzează slăbiciune musculară. Numărul celulelor din sânge (hematii, leucocite, trombocite) poate scădea uneori, dar îşi revine odată cu reducerea dozei.
Scăderea numărului de spermatozoizi este foarte rară la dozele terapeutice uzuale. Pacientele nu trebuie să oprească tratamentul cu colchicină în timpul sarcinii sau al alăptării.

Cât durează tratamentul?
Tratamentul durează toată viaţa.

Care este rolul terapiilor neconvenţionale sau complementare?
Nu există astfel de terapii pentru FMF.

Ce controale periodice sunt necesare?
Copiii aflaţi sub tratament trebuie să facă analize din sânge şi din urină cel puţin de două ori pe an.

Cât durează boala?
FMF este o boală care durează toată viaţa.

Care este prognosticul pe termen lung al bolii?
Dacă boala este tratată corespunzător cu colchicină, toată viaţa, copiii cu FMF vor avea o viaţă normală. Dacă diagnosticul este întârziat, sau dacă nu există complianţă la tratament, riscul dezvoltării amiloidozei creşte, ceea ce înseamnă un prognostic negativ. Copiii care dezvoltă amiloidoză ar putea avea nevoie de un transplant renal.
Retardul creşterii nu este o problemă majoră în FMF. La unii copii, creşterea şi dezvoltarea pubertară sunt recuperate numai după introducerea tratamentului cu colchicină.

Este posibilă vindecarea completă?
Nu, deoarece este o boală genetică. Cu toate acestea, terapia cu colchicină administrată pe toată durata vieţii îi oferă pacientului şansa la o viaţă normală, fără restricţii şi fără riscul dezvoltării amiloidozei.

Viaţa zilnică
Cum afectează această boală viaţa copilului şi a familiei sale?
Copilul şi familia sa trec prin momente dificile înainte de diagnosticarea bolii. Copilul trebuie dus frecvent la spital, din cauza durerilor abdominale, toracice sau articulare severe. Unii copii suportă chiar intervenţii chirurgicale inutile, din cauza diagnosticului greşit. După stabilirea diagnosticului, atât copilul cât şi părinţii vor duce o viaţă aproape normală. Unii ajung chiar să uite că copilul lor este bolnav. Acest fapt poate fi periculos în privinţa supravegherii şi administrării tratamentului.
Nu trebuie neglijată nici povara psihologică a unei boli cronice cu tratament pe viaţă. Aceasta poate fi depăşită cu ajutorul programelor de educaţie destinate părinţilor şi copiilor.

Cum afectează boala activitatea şcolară?
Atacurile frecvente vor afecta semnificativ prezenţa la cursuri. După iniţierea terapiei cu colchicină, atacurile se vor rări sau vor dispărea, deci activitatea şcolară nu va mai fi afectată. Profesorii trebuie să fie informaţi în legătură cu boala şi cu atitudinea în cazul unui atac care ar surveni la şcoală.

Care este impactul bolii asupra activităţilor sportive?
Pacienţii cu FMF care se află sub tratament cronic cu colchicină pot practica orice sport doresc. Singura problemă poate fi inflamaţia articulară prelungită, care cauzează limitarea mişcării în articulaţiile afectate.

Există recomandări dietetice speciale?
Nu.

Boala poate fi influenţată de climă?
Nu.

Copilul poate fi vaccinat?
Da.

Există recomandări speciale în privinţa vieţii sexuale, sarcinii, contracepţiei?
Pacienţii cu FMF au probleme de fertilitate înainte de iniţierea terapiei cu colchicină, dar odată cu începerea tratamentului, aceste probleme vor dispare. Medicamentul trebuie luat şi în timpul sarcinii.